神经活检的应用价值-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,神经活检的临床应用价值,1,周围神经病的特点,在神经科疑难病例谱中所占的比例上升,定位诊断,易,定性诊断,难,目前的诊断方法：多，各有不足，需综合判断,形态学诊断的金标准神经活检，地位不可取代,2,周围神经疾病的检查手段,病史,查体,血,尿化验,胸,X-ray,腰穿,电生理检查,神经活检,-25%,病因不明,-25%,DNA,分析,血清自身抗体检测,50%,达到病因诊断,3,神经活检的应用,临床适应征,临床症状,非对称性周围神经病,病史，查体，电生理诊断,选取症状较明显的一侧进行活检,选取腓肠神经动作电位较小的一侧,感觉神经受累,选取感觉障碍突出的部位进行神经活检,患者年龄,65,岁,明显的功能缺损,无力,感觉障碍,评价策略,:,寻求特意性诊断,实验室：神经传导速度异常,4,非对称性周围神经病,多发性单神经病,系统性疾病,糖尿病,Waldenstr,ms macroglobulinemia,严重烧伤,感染性,Cytomegalovirus(in,HIV,),麻风病,莱姆病,甲肝,(,急性,),丙肝,多灶性脱髓鞘,CIDP,(Lewis&Sumner form),MMN,免疫介导的炎症,血管炎,神经束膜炎,Cryoglobulinemia,肉芽肿,多发侵润性病灶,肿瘤,(,如，淋巴瘤,),血管闭塞性,大动脉,胆固醇栓塞,Hyperviscosity,Sickle cell disease,多发压迫性病灶,外伤,肿瘤,(Multiple),Carcinomatous Meningitis,雪旺细胞瘤,压力易感性神经病（,HNPP,）,淀粉样周围神经病,Hemophilia,:Hemorrhages,其他,Polymyalgia rheumatica,:Asymptomatic,Wartenbergs migrant sensory neuritis,其他非对称性周围神经病,Plexopathy:,Brachial,;,Lumbosacral,中毒,:,金,;,Spanish Toxic Oil,;Jelly fish,遗传性,:,X-,连锁的,1,型,CMT,;,HNPP,许多非对称性感觉运动神经病是可治的。因此是神经活检的主要适应征。,5,关于手术,有经验、熟练、固定的术者,腓肠神经：不好找，极易损伤,整条截取，而不要只取,1,束,必要时同时行肌肉活检,病理分析,冰冻或石蜡、树脂包埋，切片,单纤维剥离,主要目的：区分脱髓鞘,&,轴索病变,病因诊断价值不大,超微结构观察,神经活检的应用,签署书面的知情同意书！,6,为什么选取腓肠神经,?,解剖位置表浅、固定：外踝后方，与跟腱中点，与小隐静脉伴行,微观形态明确：正常和病理，研究多，结果有可比性,纯感觉神经，术后对神经功能影响小：足背与跟部外侧缘感觉,7,宣武医院腓肠神经活检手术常规,取外踝与跟腱中线作为手术切口，,2,利多卡因局麻，常规消毒，铺无菌洞斤，切开皮肤，钝性分离皮下组织，先找出小隐静脉，在小隐静脉的后方即为腓肠神经，可向小腿中点延长切口，将腓肠神经逐渐向近侧分离，一般，腓肠神经在小腿中，下,1/3,处进入筋膜深面，并经常在此处与外腘神经汇合。截取,2-3cm,，切口充分止血后，缝合皮肤。,术后,1d,患肢制动，口服抗生素,3d,，,3d,后换药，,2w,后拆线。,8,神经活检的结果,只能提示病变严重程度，对治疗无指导意义,1.,支持初步诊断，对治疗或遗传咨询有指导意义（,CIDP,HMSN,）,2.,排除目前诊断（在怀疑,HMSN-2,的患者发现明显的华勒氏变性）,3.,协助在两个鉴别诊断中作出选择（来自麻风疫区的患者，是血管炎性周围神经病还是麻风？）,1.,确诊意义,2.,“,很可能,”,诊断意义，改变目前治疗方向（在肌电图显示轴索性损害的患者，发现典型的,CIDP,改变）,9,神经活检可能提示的诊断,炎性,血管炎,:,炎细胞侵润，神经束间病变程度不一，水肿,神经束膜炎（,Perineuritis,）,脱髓鞘病变,免疫性,:,CIDP,遗传性,:,异染性脑白质营养不良,遗传性疾病,巨轴索性神经病,CADASIL,神经性轴索萎缩（,Neuroaxonal Dystrophy,）,Tomaculous neuropathies:,HMSN,especially,HNPP,;,CMT 4B,CMT 4C,有特征性改变的代谢性疾病,&,storage inclusions,Fabrys,Krabb,异染性脑白质营养不良,系统性疾病,:,麻风，淀粉，肉芽肿,中毒,(,有特征性改变的，如,amiodarone),10,血管炎（,vasculitis,）,病理改变,神经外膜炎性浸润,血管相关,单核细胞类型,:T,细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,:,急性期,细胞碎片,血管病变,活动性,:,血管壁坏死,;,炎症,病变血管的大小和位置：某些疾病有一定的特异性,慢性血管炎,管腔狭窄,血管再通,血管壁局部钙化,神经外膜小血管增生,轴索脱失,Wallerian,变性,斑片状受累,:,各神经束病变程度不均,神经束膜,局灶性病变,束膜下水肿,含铁血黄素,:,陈旧性出血,两个神经束轴索减少程度不同,血管炎的皮肤损害,11,血管炎：受累血管位置,神经外膜,神经束膜小血管,神经内膜,都可以,巨细胞血管炎风湿性动脉炎,恶性肿瘤,(,罕见,),周围神经,血清病药物,恶性肿瘤,HIV,相关副蛋白,多动脉炎,Churg-Strauss,Wegeners,红斑狼疮,Sjgrens,Cryoglobulinemia,血管炎：受累血管大小,血管大小,多见疾病,其次,大血管,巨细胞（颞动脉）血管炎,Takayasus,动脉炎,风湿性动脉炎梅毒,中型血管,结节性多动脉炎,川歧 病中枢神经系统动脉炎,感染性：乙肝,中小血管,Wegeners,肉,芽肿,Churg-Strauss,微动脉炎,风湿性动脉炎,&,红斑狼疮,Sjgrens,药物,&,感染性,小血管,Henoch-Schnlein purpura,冷球蛋白血症白塞氏病肿瘤相关,:,淋巴瘤,;,毛细胞白血病,;,黑素瘤,药物感染性,:,肝炎 乙,丙,甲,12,血管炎（,vasculitis,）,早期：血管周围炎细胞浸润，巨噬细胞出现在血管内皮；血管壁尚完好。,纤维素样坏死：内弹力层破坏，血管壁全层坏死，内皮层尚存，但细胞肿胀。,后期：仍炎细胞浸润，但巨噬细胞减少；管腔充满结缔组织，有再通现象。,13,CIDP,的病理变化,活检不是诊断必须,病变部位,:,脊神经根、周围神经,炎症,:25%to 50%;,轻度,部位,:,神经外膜,&,神经内膜,;,血管周围,;,罕见于神经束膜,T,细胞,:25%,（多见于女性、重症、,CSF,蛋白增高者）,;,血管周围,巨噬细胞,:,活化状态,;MHC Class II,表达上调,脱髓韒,:,巨噬细胞介导的,多灶性,:,尤其活动性脱鞘,节段性,薄髓鞘,神经束间病变程度不同,:,部分患者,“,葱球,”,见于慢性病例,(20%),髓韒增生（,Tomacula,）,:,偶尔,髓鞘再生,数层松散的髓鞘,雪旺细胞胞浆细胞器增多,雪旺细胞有丝分裂,水肿,:,神经内膜，神经束膜下,轴索脱失,神经束间病变程度不同,斑片状脱失,有髓纤维减少,轴索再生,(20%),单纤维剥离,:,节段性脱髓鞘,;,节间距不等,肌肉活检,:,失神经支配,;I,型肌纤维为主,活动性脱鞘：箭头示一裸露的轴索被巨噬细胞包围，巨噬细胞胞浆中有吞噬的髓鞘碎片。,14,CIDP,数层基底膜、结缔组织、雪旺细胞围绕薄髓的纤维。,有髓纤维减少，呈斑片状分布,神经束膜下和内膜水肿,15,异染性脑白质营养不良,Metachromatic Leukodystrophy,l Arylsulfatase A,;,染色体定位,22q13.31;,常染色体隐性遗传,临床表现,中枢神经系统,:,智力障碍,视神经萎缩,肌阵挛,多神经病,少年型,:,神经病可首发,无力,:,近端,&,远端,肌张力低下,腱反射,:,减低或消失,感觉缺失,:,轻度,;,远端,治疗,:,皮质类固醇激素可改善症状,23,年,实验室,神经传导,:,速度减慢,F,波延迟,无传导阻滞,神经病理,髓鞘形成不足,雪旺细胞和巨噬细胞中异染性包涵物,脑脊液蛋白增高,16,雪旺细胞胞浆中有清亮的囊泡沉积物,薄髓纤维，早期,“,葱球,”,形成,17,巨轴索神经病,Giant Axonal Neuropathy,l Gigaxonin,;,染色体,16q24;,隐性遗传,临床表现,起病,年龄,:3,岁,多数,上肢,无力,:Diffuse;Distal Proximal,感觉缺失,:,尤其振动觉,&proprioception,腱反射,:,下肢或全身减低,颅神经,:,面瘫,;Dysarthria,中枢神经系统,:Variable,共济失调,:,眼,:,视神经萎缩,;,眼震,精神发育迟滞,皮质脊髓束,:,头发,卷发,长而卷曲的睫毛,骨骼,:Short stature;,高额头,预后,30,岁前轮椅生活,或死亡,有些患者发展缓慢,病程,20,年,实验室,脑脊液正常,MRI:,小脑白质弥散高信号,电生理,:,轴索型病变,神经传导速度正常或减轻度减低,18,病理,轴所脱失,:,远端,;,所有大小的纤维均受累,轴索扩张,神经原纤维聚集卷曲,从郎飞氏节开始,髓鞘,:,薄或脱失,大小,:,直径平均,20 M;,可达,50 M,微管分布,:,聚集,轴索萎缩,:,轴索扩张的远端,微丝聚集,:,见于雪旺细胞,成纤维细胞,血管内皮,巨轴索神经病,Giant Axonal Neuropathy,19,有髓纤维密度减低,薄髓或裸露的轴索,轴索异常扩张，肿大,单纤维剥离,显示轴索在某些局部异常扩大,薄髓或裸露的轴索,头发和睫毛异常卷曲,20,CADASIL,临床,成年起病,反复皮质下缺血事件,偏头痛,认知功能障碍,:,痴呆,精神异常,神经病,多为亚临床,也有的临床上症状,感觉缺失,(40%):,远端对称,无力,(30%):,远端,腱反射消失,电生理,:,轴索病变,MRI:,白质变性,皮层下梗塞,21,CADASIL,病理,小动脉病变,平滑肌细胞膜外,-,嗜锇颗粒沉积,部位,:,脑，皮肤，肌肉，神经,周围神经,有髓纤维轻中度减少,神经束膜小动脉平滑肌细胞膜外嗜锇颗粒沉积,电镜,22,遗传性压力易感神经病,HNPP,病理,局限性增厚,(,Tomaculae,)&,髓鞘折叠,:,可见于大部分,HNPP,患者,出现率,5%25%,朗飞节,鉴别诊断,:,其它疾病偶尔也会出现,CMT 1B,MAG neuropathy,CIDP,:,罕见,其它髓鞘改变,脱髓鞘,:,节段性，大部分患者,葱球,:,通常较小,髓鞘板层松散,(20%),轴索,脱失,:,中,重度,80%,再生簇,:,常见,轴索变性,(25%),23,单纤维剥离,显示局限性髓鞘增生变厚,节旁髓鞘脱失,髓鞘增厚，是由于反复折叠,电镜,24,Galactosylceramide Lipoidosis(Krabbe,病,),l Galactosylceramide-galactosidase,;,染色体,14q31;,隐性,儿童,中枢系统,智力发育吃着,易激惹,:,哭叫,视神经萎缩,肌张力,:,阵挛,;,增高,(,偶尔也可降低,),多神经病,发病,副作用,最易获得阳性结果的情况,:,感觉神经受累,非对称性周围神经病,腓肠神经感觉电位明显降低,有经验的神经病理专家,+,高水平的专业医疗机构才能充分利用活检组织,:,树脂切片,+,其他特殊技术,(,冰冻切片,免疫组化染色,电镜观察,),33,参考文献,Peripheral neuropathy,Lionel Ginsberg,Rosalind King and Richard Orrell.Nerve Biopsy.,Practical Neurology.,2003;3;306-312,Biopsy d