《麻醉学讲座》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻,醉,与,?,麻,即失去知觉或感觉，特别指病人失去痛的感觉，使其能进行外科手术或其他疼痛操作。,醉,指意识消失。可解除病人的紧张情绪，使其安静入睡，消除各种不适感觉。,何谓 “麻醉” ？,（,祛痛,与,催眠,）,麻醉实施始于19世纪中叶，而真正地发展是在近60年内。,麻醉技术的演变：,麻醉学的发展史,吸入麻醉 局部和区域麻醉 静脉麻醉,古代文明地区曾用罂粟，古柯叶，曼陀罗根，酒精，甚至放血措施（放血到昏迷）以让外科医师进行手术。古代中国亦曾用针刺和穴位按压办法进行小的外科手术。,古时的区域麻醉用压迫神经干（神经缺血）或用置冷（冷止痛法）以产生麻醉。美洲印加人外科医师咀嚼古柯叶，然后将口水（可能含有可卡因）吐在病人创口内以达到局部麻醉。,Haroce Wells于1844年相信氧化亚氮有麻醉作用而用于人,1844.12.11 美国牙科医生 Maroce Wells 让医院的一位主任Dr.GC. Colton 使用笑气吸入麻醉给自己行了第一例拔牙术,Dr. Paracelsus,最早期的吸入麻醉药 “乙醚” 的发明者,First public demonstration of a successful operation of etherization at the Massachusetts General Hospital ，Boston, October 16, 1846,英国医生Robert 在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢术,1847年英国产科医生为产妇实施乙醚麻醉镇痛，后又开始使用氯仿（Chloroform）,还为维多利亚女皇麻醉生下王子,吸入麻醉药的开始和终止应用年代。1995年Sevoflurane才在美国准许临床应用,吸入麻醉药的历史发展,局部和区域麻醉,局部麻醉始于1884年,，,眼科学家Carl Koller最先应用可卡因表面涂敷作眼外科麻醉。,临床麻醉,（,clinical anesthesia,）,重症治疗,（,intensive care,）,急救复苏,（,first-aid and resuscitation,）,疼痛治疗,（,pain management,）,麻醉学,(Anesthesiology),（作为教学医院还承担了教学和科研任务）,工作范围,临 床 麻 醉,苏醒室,疼痛门诊,ICU,院外急救,仪器设备室,教 学,实验室,院外急救,临 床 麻 醉,麻醉复苏室,重症监护病房,疼痛门诊,慢性疼痛治疗,临床麻醉基本任务,消除疼痛,保障安全,创造良好的手术条件,临床麻醉定义,通过给药的方式使病人暂时意识丧失或意识存在但对疼痛无感知，以保证手术、诊断及治疗等操作顺利进行；操作完成以后，病人意识、感觉及生理反射逐渐恢复正常,三阶段： 麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒,吸入麻醉（inhalational A.）,静脉麻醉（intravenous A.）,全身麻醉,（general anesthesia）,表面麻醉（topical A.）,浸润麻醉（infiltration A.）,神经阻滞（nerve block）,神经丛阻滞（nerve plexus B.）,硬膜外阻滞（epidural B.）,蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid B.）,骶管阻滞（caudal B.）,局部麻醉,（local anesthesia）,麻醉分类,其它技术,控制性降压（controlled hypotension）,人工低温（delibrate hypothermia）,急性等容血液稀释（acute isovolemic hemodilution）,监 测（monitoring）,器官保护（organ protection）,麻药的给药途径,表面喷雾、气管内注射、食管或尿道灌洗、鞘内注射，皮下浸润、椎管内注射。,皮肤帖剂、塞肛、皮内注射、肌肉注射、气管内吸入，静脉内注射和点滴维持。,如何选择麻醉？,原 则,考虑病人的情况和意愿,尽可能满足手术要求,根据各医院的条件及麻醉人员的理论和技术水平,麻醉前准备,（preanesthetic preparation）,病人准备,麻醉选择,麻醉药品,器械准备,麻醉前用药,病人准备,1病情评估,既往麻醉史、手术史,体格检查,实验室检查,ASA ,级 无全身性疾病,ASA ,级 重要脏器（心肺、脑、肝、肾）轻度,或中度病变，但功能代偿良好,ASA ,级 重要脏器（心肺、脑、肝、肾）严重,病变，但其功能尚能代偿,ASA ,级 重要脏器病变失代偿，手术风险较高,ASA ,级 处于濒死状态，手术风险极大,注：若手术为急症，则在分级后加上E，一般ASA ,级对麻醉和手术耐受能力较强,手术病人5级病情分级,美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）,2身体和精神方面准备,正常胃排空时间：,4,6h,。,择期手术禁食至少,6h,以上，禁饮,2h,（,成人）,小儿麻醉前,4h,禁乳，以避免胃内容物反流、误吸导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎,3. 术前常规检查,血常规,电解质,肝、肾功能,凝血功能,ECG,胸片,4内科疾病治疗,了解活动能力和营养状态,使血红蛋白,80g/L,、,白蛋白,30g/L,纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱,治疗高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病,5. 药品和器械准备,麻醉药品,抢救药品,麻醉机,麻醉用具,监测设备,麻醉前用药（premedication）目的,镇静（,sedation,）、,催眠（,hypnosis,）,镇痛（,analgesia,）,抑制腺体分泌,抑制不良反射（迷走迷走反射）,常用的药物种类,安定药：安定,（10mg im）,、氟哌啶,(5mg im),、咪唑安定,(10 20mg p.o.),镇静药：苯巴比妥,(0.10.2 im),镇痛药：吗啡,(510mg im),、哌替啶,(25,50mg im),抗胆碱药：阿托品,(0.5mg im),、东莨菪碱,(0.3mg im),、,长托宁,（1mg im）,根据病情和麻醉方法确定麻醉前用药种类和剂量,椎管内麻醉：苯巴比妥，阿托品或唛啶,吸入麻醉：苯巴比妥，阿托品（乙醚）或东莨菪碱,年老、体弱、恶病质等：镇静和镇痛药减量,心动过速、甲亢、高热：不用阿托品，改用东莨菪碱或长效托宁,拟用硫喷妥钠、氟烷、,r-,羟基丁酸钠：阿托品增量,呼吸功能不全、颅内高压、临产妇：禁用吗啡和唛啶,如何对病人实施麻醉？,常用的麻醉方法,全身麻醉,局部麻醉,椎管内麻醉,复合麻醉,麻醉药经呼吸道进入肺泡，进行气血交换进入血循环，最后到达中枢神经系统，产生全身麻醉作用,吸 入 麻 醉(inhalational anesthesia),吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数（油/气）有关,最低肺泡有效浓度,（minimal alveolar concentration,MAC,）,指一个大气压下50%病人在切皮刺激时无体动反射，这时麻醉药的最低肺泡浓度。MAC愈小，表示吸入麻醉药效能愈强。通常需 1.3 MAC才能满足手术的需要。,吸入麻醉的优缺点,优点,作用全面：意识丧失、痛觉消失、一定程度的肌松,麻醉深度易于监控,对缺血器官具有保护作用：恩氟烷、异氟烷对心、脑缺血保护作用,缺点,污染环境：温室效应、破坏臭氧层,肝肾毒性：氟烷、甲氧氟烷最严重,抑制缺血性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV）,恶心呕吐（nausea and vomiting）,恶性高热（malignant hypothermia）,静脉麻醉,(intravenous anesthesia),将麻醉药直接注入静脉后进入血液循环，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉,特 点,诱导迅速、平稳，病人感觉舒适,对呼吸道无刺激作用,无环境污染,对缺氧性肺血管收缩无抑制作用,麻醉苏醒取决于药物代谢与排泄，可控性较差,除氯胺酮外，几乎均没有镇痛作用,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠（thiopental sodium）,氯胺酮（ketamine）,异丙酚 （propofol）,依托咪酯（etomidate）,咪唑安定 （midazolam）,肌松药在麻醉中应用,肌松药（muscle relaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰了神经肌肉之间正常冲动的传导，使骨骼肌暂时松弛。但对平滑肌和心肌无明显影响，亦不使病人的神志和痛觉消失。,去极化肌松药,（,depolarizing muscle relaxant,）,非去极化肌松药,（,n,ondepolarizing,muscle relaxant,）,根据肌松药作用机制分类：,去极化肌松药,结构：分子结构与乙酰胆碱相似,作用机制：,与运动终板胆碱能受体,(N),结合,运动终板去极化（肌颤）运动,终板丧失对乙酰胆碱反应肌松,作用消失机制：胆碱酯酶水解,胆碱酯酶抑制剂可增强肌松作用,非去极化肌松药,与乙酰胆碱竞争性拮抗运动终极上N受体，但不产生终极电位肌松 (肌松之前无肌颤),分子结构与乙酰胆碱不相似,肝肾代谢及排泄,胆碱酯酶抑制剂能逆转肌松,肌松监测, TOF,四个成串刺激(train of four stimulation，TOF):,一串由四个频率为2Hz、波宽为的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时间距为10-12s,肌松药起效、维持以及作用消失示意图（TOF）,琥珀胆碱（succinylcholine）,短效肌松药（,8,10,分钟），被血浆胆碱酯酶水解,兴奋心脏,M,受体，引起心动过缓,血钾升高,（,2mg/kg,，,可升高,0.5,1mmol/L,）,眼内压升高,常用肌松药,筒箭毒碱（tubocurarine）,最早使用的非去极化肌松药,0.5,0.6mg/kg,可满足气管内插管,组胺释放作用（低血压，心动过速）,剂量过大有神经节作用,其它新型肌松药,泮库溴铵（pancuronium） 维库溴铵(vecuronium),哌库溴铵 (pipecuronium),罗,库溴铵(rocuronium),阿曲库铵 (atracurium),气管内插管,术野暴露,麻醉期通气,ICU 通气,维持呼吸道通畅或气管插管,需复合应用镇静、镇痛药,体温过低、吸入麻醉药、氨基糖甙类抗生素等均可增强肌松作用,重症肌无力、恶液质、低血钾和酸中毒等病人对非去极化肌松药敏感，应减量,必要时可监测神经肌肉功能,应用肌松药注意事项,肌松药残留阻滞作用的评估,肌松监测仪评估,用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应,TOFr, 0.9,提示存在肌松药残留阻滞作用,TOFr0.9,提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用,缺氧,苏醒延迟,呼吸抑制,呼吸道梗阻,肺部并发症,二氧化碳潴留,呼吸心跳停止,缺氧性通气反应,残留肌松,作用问题,非去极化肌松药,肌 松 效 应 拮 抗,新 斯 的 明,全麻的意外事件及并发症,呕吐与误吸,原 因,1. 麻醉药兴奋呕吐中枢,2. 直接刺激胃粘膜,3. 饱胃，如肠梗阻，产妇，上消化道出血等,4. 缺氧或二氧化碳蓄积,5.,牵拉或压迫腹腔脏器,预 防,1,麻醉前6-12小时禁食，4小时禁饮,2,麻醉诱导力求平稳，防止缺氧,3,饱食或肠梗阻病人，先行清醒插管， 最为安全,处 理,头低位，偏于一侧，让其吐出,酌情加深或减浅麻醉并吸引,如发生误吸，立即插管或支气管镜检并彻底清除异物,手术结束后要待病人完全清醒方能拔管,术后用激素及抗菌素治疗,呼吸抑制,原 因,麻醉过深,呼吸中枢抑制药用量过大（如吗啡，哌替啶， 硫喷妥钠）,体位不当，腹内压过高，膈肌上抬运动受限,治 疗,除去病因,给氧或人工呼吸,喉痉挛,原 因,使用某些兴奋咽喉部神经的药物（如硫喷妥钠）,吸入麻醉药浓度过高,分泌物或异物刺激喉头,浅麻醉下牵位胃、胆囊和刺激肛门括约肌,处 理,消除诱因,加压面罩给氧,必要时静注肌松药插管，或紧急经环甲膜穿刺给氧,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻,原因,1舌根后坠,2咽喉部分泌物潴留,处理,1托起下颌骨,2置一口咽或鼻咽通气道,3吸净分泌物,呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻,原 因,1支气管痉挛,2气管支气管分泌物过多,处 理,1静注 阿托品 或 长效托宁,2插管吸引,3给氧,4,用抗过敏药或解痉药,肺部并发症,肺 炎:术前多半有呼吸道感染，特别是有慢性支气管炎，肺气肿等，对此类病人术前应尽量控制呼吸道炎症，避免使用吸入麻醉药,肺不张:麻醉过程中痰液阻塞，是引起肺不张的主要原因。术前应尽量使病人排痰，术后鼓励病人咳嗽，早期下床，可用肋间神经阻滞镇痛后，鼓励排痰，必要时行支气管镜检吸痰,心律失常,原 因,1麻醉深度不当，手术刺激，失血，二氧化碳蓄积，导致心动过速,2内脏牵拉，缺氧，导致心动过缓,3药物影响,处 理,针对原因，术中密切监测心电图,血压下降,原 因,1麻醉过深，或病人已存在有血容量不足,2术中失血过多，未能及时补充者,3反射性血压下降（如手术牵拉反射）,处 理,调整麻醉深度，及时输血补液，恢复循环动力,高热抽搐,多发生于小儿，术中需检测体温，如体温升高，应及时降温，如发生抽搐，除呼吸道给氧外，可使用静注硫喷妥钠止惊。,苏醒延迟或不醒,原 因,1麻醉过深，或麻醉时间过长,2循环和呼吸功能恢复不良,3术中曾发生严重缺氧、CO,2,蓄积,4术后低血糖（小儿极易发生）,酸碱平衡紊乱,低体温,处 理,针对原因，如发生脑缺氧，应给氧、人工呼吸、头部降温和脱水治疗,局部麻醉,（local anesthesia）,定 义,病人神志清楚，身体某一区域感觉神经传导功能暂时被可逆性阻断，但运动神经传导可能被部分阻断或保持完好。,又称区域麻醉（regional anesthesia）,常用局麻药理化性质比较,局麻药不良反应,毒性反应,过敏反应,全身不良反应,毒性反应,是指单位时间内血液中的局麻药浓度超过了中毒阈值（机体耐受的能力）而出现的不良反应，主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性,局麻药过量,误入血管内,血流灌注丰富处,局麻药中未用缩血管药物,病人状况（老年，休克，恶病质）,原 因,1. 中枢神经系统毒性（较常见）,多语，嗜睡，耳鸣，性格改变,烦躁不安，血压升高，面部及四肢肢端肌震颤,抽搐，惊厥,2.,心脏毒性（剂量是惊厥剂量的,3,倍以上）,抑制心脏传导系统、心肌及血管平滑肌心肌收缩力下降，心率变慢甚至骤停，血压下降,临床表现,一次用量不超过极量,根据病人情况及注药部位适当减量,注药前应回抽,若无禁忌，局麻药液中加入少许肾上腺素,用药前给予镇静药,预 防,停止给药,吸氧,轻度中毒者给予苯二氮卓类药物：,地西泮（安定）,0.1mg/kg,静注,咪达唑仑,0.03mg/kg,静注,已出现抽搐和惊厥者,2.5%,硫喷妥钠,1,2mg/kg,静注,琥珀胆碱,1mg/kg,（,气管插管）,机械通气、,心脏对症处理,治 疗,表面麻醉（,topical Anesthesia,）,将渗透性强的药物（,0.5,1%,丁卡因或,2,4%,利多卡因）喷雾、灌注至粘膜而产生无痛的方法,浸润麻醉（,infiltration anesthesia,）,沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞组织中的神经末梢,麻醉方法,神经干、丛阻滞（,nerve or plexus block,）,将局麻药注射于神经干、丛周围，阻断神经的传导,颈丛、臂丛、肋间N 、腰骶丛、坐骨N 、股N,椎管内麻醉,（,intrathecal anesthesia）,蛛网膜下腔阻滞（,spinal anesthesia,）,硬膜外阻滞（,epidural block,）,硬膜外与蛛网膜下腔联合阻滞（,combined spinal-epidural block,）,分 类,脊神经支配皮肤区：,甲状软骨：,C,2,胸骨上缘：,T,2,乳头连线：,T,4,剑突：,T,6,脐：,T,10,耻骨联合上：,T,12,大腿前面：,L,1-3,小腿前而及足背：,L,4,、,5,下肢后面及会阴部：,S,1-5,蛛网膜下腔阻滞,（subarachnoid block）,1蛛网膜下腔阻滞常用药物剂量及浓度,2局麻药的比重,局麻药的比重,大于,1.0031.009,称为重比重液,小于,1.0031.009,称为轻比重液,轻比重液“上浮”，重比重液“下沉”,3,适应证和禁忌证,适应证：下腹部、下肢、肛门会阴部手术,禁忌证：低血容量休克，脊髓多发性硬化症，脑膜炎，穿刺部位感染及脊柱转移性癌,4病人体位及穿刺部位,体位：侧卧位或坐位，腰部尽量向后弯曲，使棘突间隙变大,穿刺间隙：,L3,、,4,或,L2,、,3,Spinal block lateral decubitus position,Spinal,block technique,1. 血压下降：,较常见，若阻滞平面超过T,4,可出现 严重的血压下降伴心率缓慢,机制：,交感神经被阻滞后血管扩张,支配心脏交感神经被阻滞,处理：,加快输注速度,下肢指高,升压药,腰麻并发症,呼吸抑制：,阻滞平面过高致肋间肌麻痹，面罩辅助呼吸，严重者需气管插管,防治：,用25、26G细穿刺针明显减少脑脊液外漏；手术后去枕平卧4872h；每天补液25004000ml；硬膜外腔充填疗法：中分子右旋糖酐2530ml或自体血10ml,3. 头痛：,麻醉作用消失后624小时出现，23天较剧烈，一般12周后消失，机制：脑脊液外漏致颅内压降低所致,尿潴留：,支配膀胱的骶神经被阻滞或手术影响,脑神经受累：,腰麻后多累及外展神经、面神经，也可能与脑脊液外漏，颅内低压有关。多可在,24,周内自行恢复,假性脑膜炎：,无菌性脑膜炎，也表现为头痛、颈项强直、克氏征阴性，但无感染征象，是化学药物刺激所致,粘连性蛛网膜炎：,药物化学刺激所致，可能与药物的纯度、浓度及渗透压，穿刺时出血有关，可以出现下肢瘫痪，马尾神经综合征,硬膜外腔阻滞,（epidural blockade）,单次法,连续法,适应证：腹部、下肢、会阴部手术、胸壁手术,禁忌证：严重休克，穿刺部位感染者，出血倾向，脊柱畸形,分类,准备：常规皮肤消毒，铺巾,穿刺路径：直入法、侧入法,硬膜外腔穿刺术,1,体位：,侧卧位 坐位,loss of resistance technique showing bubble compression,hanging-drop technique,成功标志：,突破黄韧带阻力消失（,resistence,loss,）,悬滴法,皮肤皮下棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔,2常用局麻药,Lidocaine,（,12%,）：,扩散能力强，阻滞完善,0.50.75%,Bupivacaine,：,作用时间长，达,3h,但对心脏毒性较大,丁卡因（,dicaine,）：,0.150.2%,，,作用,12h,罗哌卡因（,0.50.75%,）：作用时间较长，达,23h,以上,3注药方法,试验剂量,35ml,：,判断导管是否在硬膜外腔，排除误入蛛网膜下腔,追加量：然后注入,1015ml,4阻滞平面调节：,穿刺部位：影响阻滞平面最重要的因素,导管的位置及置入方向,药物容量和注药速度，容量愈大，注药速度愈快，阻滞范围愈广,病人状况：老年人，妊妇或腹腔巨大肿瘤患者，由于硬膜外腔血管怒张，间隙狭小，阻滞平面易扩散,5并发症,穿破硬脊膜：改其它麻醉方法，硬膜外腔充填,全脊髓麻醉：硬膜外导管误入蛛网膜下腔未及时发现。血压急剧下降，呼吸停止，意识消失，心跳骤停（静悄悄）,预防：注入试验量,处理：紧急心肺复苏，维持呼吸循环功能,血压下降：血管扩张所致，加快输液，必要时用升压药,呼吸抑制：阻滞平面达,T4,以上者可出现，常规面罩吸氧，备呼吸复苏用具,脊神经根损伤：穿刺，置管所致,硬膜外导管折断：,硬膜外血肿：发生率极低（,16/10,万），但是硬膜外麻醉并发截瘫的重要原因,原因：,穿刺针、置管损伤硬膜外腔静脉丛,病人凝血功能障碍,病人接受抗凝治疗,处理：,尽早发现，尽早椎板减压血肿清除术（,68h,内）,经骶裂孔将局麻药注入骶段硬膜外腔。实际是硬膜外腔阻滞，注药2030ml,骶管阻滞（sacral blockade）,蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞,（combined spinal epidural blockade）,麻醉期间生命体征的维护,谢谢！,张传汉,华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室,