ANCA相关性小血管炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ANCA,相关性小血管炎,原发性血管炎分类,（,1994,，,Chapel Hill,）,大血管血管炎,大动脉炎,巨细胞（颞）动脉炎,中等血管血管炎,结节性多动脉炎,川崎病,小血管血管炎,韦格纳肉芽肿,变应性肉芽肿性血管炎,显微镜下多血管炎,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞破碎性血管炎,大,中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和,川崎,病,韦格纳氏肉芽肿和,变应性肉芽肿性血管炎,炎性肠病血管炎,小血管炎,ANCA,相关小血管炎,(AASV),非,ANCA,相关血管炎,韦格纳肉芽肿,显微镜下多血管炎,Churg-Strauss,综合征,肿瘤相关小血管炎,免疫复合物介导,ANCA,相关性小血管炎（,AASV,）,概述,为一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积,与ANCA相关，机制不清,主要包括,韦格纳肉芽肿,(Wegenersgranulomatosis,WG,),显微镜下多血管炎,(Microscopic polyangiitis,MPA,),变应性肉芽肿性血管炎,(Churg-strauss syndrome,CSS,),ANCA,：,抗中性粒细胞胞浆抗体,如同自身抗体谱一样，是一类自身抗体的总称,以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体,靶抗原共十余种，主要为蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）,间接免疫荧光法,pANCA-MPO,cANCAPR3,AASV的靶器官,肾,(,最常见,)75%90%,肺,50%,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,影像学：阴影、结节、空洞、弥漫性肺泡毛细血管炎,皮肤,33%,CNS 25%,1994 Chapel Hill,会议关于系统性血管炎的命名及定义,WG,基本特性,坏死性肉芽肿性血管炎,病变部位血管管壁或血管周围、血管外区有中 性粒细胞浸润,肉芽肿：最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球,90%anti-PR3,三联征：上下呼吸道+肾脏,初始症状,慢性鼻炎、鼻窦炎,鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形,咽鼓管-中耳炎-听力丧失,声门下狭窄：声嘶、呼吸喘鸣,上呼吸道受累,上呼吸道受累,下呼吸道症状,气短、咳嗽、咯血、胸膜炎,肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性,弥漫型肺泡内出血(DAH)：7%-45%，弥漫毛玻璃样透亮度减低,肺部受累,肾脏损害,病理：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白和以及补体沉积的新月体形成,蛋白尿、红细胞、白细胞和管型尿,进展可迅速，高血压、肾病综合征,主要死亡原因之一,WG,其它系统受累,1994 Chapel Hill,会议关于系统性血管炎的命名及定义,CSS,基本特点,病理：,组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润,结缔组织肉芽肿形成,节段性纤维素样坏死性血管炎,病情进展：,过敏性鼻炎、哮喘,嗜酸性粒细胞浸润性疾病,小到中等血管的系统性血管炎伴肉芽肿性炎,p-ANCA，嗜酸粒细胞增多，IgE,CSS,呼吸系统受累,过敏性或反应性鼻窦炎初始症状,哮喘主要表现之一,肺内浸润性病变,嗜酸细胞性肺炎,结节影或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，,易变,，阴影可,迅速消失,胸腔积液,肺泡出血（较WG及MPA少见），咯血、呼吸困难、低氧血症,CSS,其它表现,神经系统：大多数患者可出现，常见多发性单神经炎、对称性多神经病变或不对称性多神经病,皮肤表现：最常见为皮下结节,心血管：缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞，主要死亡原因,消化系统：嗜酸性粒细胞性胃肠炎,1994 Chapel Hill,会议关于系统性血管炎的命名及定义,MPA,基本特征,病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎,可呈急性起病：急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血,可隐匿起病：病程数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇咯血为表现,典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现,60%pANCA，40%cANCA,MPA,皮肤病变,皮肤：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，病理多为白细胞破碎性血管炎,MPA,肺部受累,50%肺部损害发生肺泡毛细血管炎,12%-29%的患者有弥漫性肺泡出血（DAH）,大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡,部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化,MPA,肾脏损害,MPA最常见的临床表现,蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压,部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭,25%-45%的患者最终需血液透析治疗,肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成,MPA,其它受累系统,心血管：胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎,消化系统：消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛,神经系统：20-30%多发性单神经炎或多神经病变，另约11%患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作,AASV鉴别诊断,治疗,诱导缓解,(3-6,月,),泼尼松：,1-1.5mg/kg/d,CTX,：,口服,2mg/kg/d,静脉,0.8-1g/M,巩固治疗,(3,月,),泼尼松：,12.5mg,CTX,：,口服,1.5mg/kg/d,维持治疗,泼尼松：,7.5mg,AZA 2mg/kg/d,EULAR,关于血管炎的治疗建议,-2009,评估疾病的严重程度,AAV,诊断明确,局部型,/,早期,SCr150umol/L,全身型伴器官损害,S,Cr500umol/L,Pred+MTX/CYC,Pred+CYC,Pred+CYC+,血浆置换,缓解,换用,AZA/MTX/LEF,预后,WG,未经治疗：平均生存期5mo，90%2年,死亡原因：难以控制的感染、不可逆的肾损害,CSS,经治疗的CSS 1年存活率为90%，5年存活率为62%，未接受治疗的5年生存率为25%,最常见的死因：心肌炎和心肌梗死，继发于冠状动脉血管炎,预后,MPA,治疗后，90%改善，75%完全缓解，约30%1-2年后复发,2年和5年生存率大约为75%和74%,主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭和继发感染以及肺脏受累,