中医内科学课件72痴呆

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医内科学,*,痴 呆,广州中医药大学,第一临床医学院内科教研室,李思宁,11/26/2024,中医内科学,目的要求,1.,了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进展。,2.,熟悉痴呆的病因病机及其转归,3.,掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及其与郁证、健忘、癫证的鉴别要点。,4.,掌握痴呆证治内容。,11/26/2024,中医内科学,【概述】,(一)病名概念,痴呆，多由,髓减脑消,或,痰瘀痹阻脑络,，,神机失用,而引起的在无意识障碍状态下，以,影响生活和社交能力,等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。,临床以,呆傻愚笨,为主要表现。其轻者可见,神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘,等症；重则表现为,终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿,等。,随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。,11/26/2024,中医内科学,（二）源流,1、本病左传有记载曰：“不慧，盖世所谓白痴。”晋针灸甲乙经以“呆痴”命名。,唐孙思邈在华佗神医密传中,首载,“痴呆”病名。,景岳全书杂病谟有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。,11/26/2024,中医内科学,2、陈士铎,辨证录,亦立有“呆病门”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用,洗心汤、转呆丹,、还神至圣汤等。,石室秘录曰：“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。,11/26/2024,中医内科学,3、清王清任医林改错脑髓说曰：“小儿无记性，脑髓未满；,高年无记性者，脑髓渐空,。”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。,另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，灵枢调经论曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”；临床指南医案指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；,杂病源流犀烛中风进而指出：“,有中风后善忘,”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。,源流,11/26/2024,中医内科学,（三）范围,西医学诊断的,老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆,、,脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病,等，属于本病范畴。,11/26/2024,中医内科学,【,证候特征,】,本病的临床表现纷繁多样，总以,渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变,为其共有特征。,1,善忘,往往是,最早,出现的,症状,，并,渐进加重,。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为说谎。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。（出门易丢失，不辨亲人）,11/26/2024,中医内科学,2,呆傻愚笨,表现为,表情贫乏,，对周围事物,漠不关心,（情感障碍）；,反应迟钝,，不能进行简单的数字计算（,判断力、计算力、理解力下降,）；,动作笨拙，不能自理日常生活，,时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。,3,性情改变,情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。,11/26/2024,中医内科学,【病因病机】,1,脑髓空虚,脑为元神之府，神机之源，一身之主。,肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动、记性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚，进展缓慢。,2,气血亏虚,心为君主之官而主神明。,因年迈久病，损伤于中，或情志不遂，木郁克土，或思虑过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，不能健运水谷，气血生化乏源；或心气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。,11/26/2024,中医内科学,3痰浊蒙窍,脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。,4瘀阻脑络,七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。,5心肝火旺,年老精衰，髓海渐空。复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。,11/26/2024,中医内科学,七情内伤 肾精亏损 脑髓空虚,久病耗损,脏腑损伤,脾虚不运 气血不足 神机失用 痴呆,年迈体虚 肝郁脾虚 痰瘀痹阻,11/26/2024,中医内科学,病因病机要点：,病位,在,脑,，与,心、肝、脾、肾,四脏功能失调相关，尤以与肾虚关系密切。,基本病机,为髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用；,疾病特征,以肾精气血亏虚为本，以痰瘀痹阻脑络邪实为标。,病性,不外乎,虚、痰、瘀、火,。,虚,指肾精或气血亏虚，髓减脑消；,痰,指痰浊中阻，蒙蔽清窍；,瘀,指瘀血阻痹，脑脉不通；,火,指心肝火旺，扰乱神明。,11/26/2024,中医内科学,【,诊断,】,1记忆力障碍，是本病的首发症状，先表现为近记忆力减退，进而表现为远记忆力减退。（善忘）,2具有失语、失用、失认及抽象思维或判断力损害(包括计划、组织、程序及思维能力损害)之一以上者。（,呆傻愚笨、情感障碍,），如不能解释谚语、区别词语的相同点和不同点，,3具备以上1、2项认知功能障碍，明显影响工作和社会交往，或与个人以往相比，认知能力明显减退，并排除抑郁症、精神分裂症等，即可诊断为痴呆。,11/26/2024,中医内科学,4本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。神经心理学(痴呆量表)检查，颅脑CT、MRI（脑萎缩、多发小梗塞）检查等有助于诊断。,5性情改变，情感障碍：性情孤僻，表情淡漠，语言罗嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。还有道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变,。,11/26/2024,中医内科学,【,鉴别诊断,】,1痴呆与郁病鉴别,共同点：精神抑郁，多疑，情绪不宁,不同点：,郁病,以情志抑郁，情绪不宁或咽中如有异物不适为主，无智能、人格、情感方面的变化，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作（反应性精神病），不发作时可如常人，且多发于青中年女性。也可见于老年人，尤其是中风过后常并发郁病。,痴呆,以呆傻愚笨为主，随病情发展出现人格、情感、精神方面的变化，常伴有生活能力下降或人格障碍。隐袭起病，病程迁延，进行性加重，其心神失常症状不能自行缓解，多见于老年人，男女发病无明显差别。,但部分郁病患者常因不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取得病人信赖并与之沟通后，两者亦能鉴别。,11/26/2024,中医内科学,2痴呆与,癫病鉴别,共同点：,抑郁，淡漠，寡言，喃喃自语，喜怒无常，思维贫乏；,不同点,：,癫病,以精神错乱为主，表现沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征，俗称“文痴”，发病与精神因素有关，在出现精神症状前无隐袭起病进行性加重的记忆力与智能降低（健忘痴呆），且以成年人多见。,痴呆,则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主，人格、情感、精神异常多见于痴呆后期与重症痴呆患者，且以老年多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。,重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临床难以区分，CT、MRI检查有助于鉴别。,11/26/2024,中医内科学,3痴呆与健忘鉴别,共同点：,记忆力差,不同点：,痴呆,根本不晓前事,，而健忘则,晓其事却易忘,。,健忘,指记忆力差，遇事善忘的一种病证。但神识如常，晓事理，善忘而告知可晓。无智能、人格、情感、行为的异常。它可以是痴呆早期的主要症状。,痴呆,指以,神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓,（呆傻愚笨）为主要表现的神志疾病，,其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。,在痴呆病程中健忘是重要的症状之一，并进行性加重。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。,由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。,CT,、,MRI,检查有助于两者的鉴别。,11/26/2024,中医内科学,【辨证论治】,一、辨证要点,本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。,1辨虚实,本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。,11/26/2024,中医内科学,2,辨脏腑,本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，,若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；,若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；,若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；,若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。,11/26/2024,中医内科学,二、治疗原则,虚者补之，实者泻之。,补虚益损，解郁散结,（,化痰活血）,是其治疗大法。,对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；,凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。,同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。,11/26/2024,中医内科学,分证论治,1,髓海不足,主症,：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。,兼次症：,发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。,舌象：,舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。,脉象：,沉细。,治法：,补肾益髓，填精养神。,方药：,七福饮。,11/26/2024,中医内科学,方药分析：,方中重用,熟地,滋阴补肾，合,当归,养血补肝，,人参、白术、甘草,益气健脾，用以强壮后天之本，,远志、杏仁,宣窍化痰。,本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加,鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车,等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或,河车大造丸,，每服,l,丸，日服,23,次。,若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用,六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲,等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用,清心滚痰丸,，每服,1,丸，日服,2,次，俟痰热化净，再投滋补之品。,11/26/2024,中医内科学,2,气血亏虚,主症：,呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算。,兼次症：,少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄。,舌象：,舌质淡胖边有齿痕。,脉象：,细弱。,治法：,益气养血，安神宁志。,方药：,归脾汤。,11/26/2024,中医内科学,方药分析：,方中以,人参、黄芪、白术、甘草,补脾益气；,当归,养肝血而生心血；,茯神、枣仁、龙眼肉,养心安神；,远志,交通心肾而定志宁心；,木香,理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为,健脾与养心并进,之方，亦即益气与养血相融之剂。,若伴,纳呆食少,，可加,谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮,；,若,失眠多梦,，加,夜交藤、合欢皮,；,若,舌质偏暗，舌下有青筋,者，可加,川芎、丹参,等以养血活血