《肝窦阻塞综合征》PPT课件

正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,标题文本,*,2018.3.15,肝窦阻塞综合征,肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)，又称肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)，是由各种原因导致 的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、 坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。 2002 年，DeLeve 等基于实验和病理研究发现，建议 以 HSOS 代替 HVOD。 在近年发表的文献中上述 两种名称均有使用。,（吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断 和治疗专家共识意见(2017 年，南京) ）,肝血窦（hepatic sinusoid），肝血窦是相邻肝板之间的腔隙，是一种特殊的毛细血管。肝血窦的窦壁由肝细胞的细胞膜构成，故肝血窦的通透性较大，有利于肝细胞与血流之间进行物质交换。肝血窦内有,肝巨噬细胞,(又称为枯否细胞，Kupffer cell)，有较强的吞噬能力，为肝内重要的防御装置。,在电镜下观察，肝血窦内皮细胞与肝细胞之间有一狭窄间隙，称,窦周隙,(Disse腔)。其内充满血浆，是肝细胞与血浆之间进行物质交换的场所。窦周隙内还有,贮脂细胞,，主要贮存维生素A。,历史、病因和流行病学,HSOS 首先于 1953 年由牙买加医生 Hill 等报 道，作者分析患者病理改变后,认为该病是由于肝内毛细血管阻塞所致，随着疾病的进展最终发展成淤血性肝纤维化，,推测病因可能是营养不良或摄入蛋 白质少，故称为浆液性肝病(serous hepatosis),15,。 1 年后，同为牙买加的医师 Bras 等报道了 5 例,儿童因 食用狗舌草而导致肝大、腹水、黄疸等急性门脉高 压表现的临床病例，并发现了与 Hill 等研究相同的 病理改变，遂采用“HVOD”对该病进行命名,16,，此 后 HVOD 被世界各地的医师广为接受。 1999 年 DeLeve 等用野百合碱给大鼠灌胃后发现，该病肝损 伤的最早期表现是,肝窦内皮细胞损伤、脱落(红细 胞进入狄氏间隙)，后续才出现一系列的继发性损伤,17,。 鉴于这些发现，DeLeve 等于 2002 年提出以 “HSOS”替代 HVOD 作为该病的诊断名称,5,。,我国中草药一直被广泛使用。 一些含 PA 的植 物，如菊科的,土三七、,千里光，豆科的猪屎豆，紫草 科的天芥菜等，,因同样具有止血、止痛等功效,，容易与主要产自云南的五加科三七( 亦称,参三七),相混 淆，服用后可能导致严重的 HSOS。 其中以,土三七 最常见，,五加科三七不含 PA，不会引起 HSOS,。,通过检索 300 余篇以英文发表的 HSOS 相关文 献，发现西方国家的 HSOS 患者绝大多数发生在 HSCT 后，与大剂量化学治疗药物预处理等因素有关; 其次也有实体瘤化学治疗、肝移植术后应用免疫抑制 剂相关的 HSOS 报道。,我国鲜有骨髓造血干细胞移 植相关肝窦阻塞综合征(hematopoietic stem cell trans- plantation-hepatic sinusoidal obstruction syndrome， HSCT-HSOS)的报道。 国内以 PA-HSOS 为主，其中因 其中因 服用土三七导致的 HSOS 占 50. 0%88. 6%,病理和发病机制,PA-HSOS 动物模型的病理改变研究较为详细， 而人体病理资料较少。 大鼠模型的病理改变包 括,:最先出现肝血窦内皮细胞超微结构受损; 而后肝血窦堵塞的表现逐渐明显，内皮细胞损伤， 窦壁破坏;其中，肝腺泡III区血窦淤血，肝板结构破 坏，肝细胞坏死和小叶间静脉内皮细胞损伤，管壁肿胀最为显著。 造模第 6 天，一些大鼠肝脏 病变恢复接近正常，另一些大鼠肝细胞受损改善， 但血窦内、窦周和小叶间静脉内仍有大量胶原蛋白 沉积。 人 PA-HSOS 的病理改变与大鼠模型表现高 度相似:,典型表现为以肝腺泡III区为主的肝窦内皮 细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张充血;肝细胞 不同程度的肿胀、坏死，红细胞渗入狄氏间隙，肝内 小静脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，无纤维化表现或 可见汇管区轻度纤维增生。(2)肝脏是 PA 损伤的主要靶器官，此外，部分种类 PA 还会导致肺动脉高压(A1)。,（,3）具体发病机制尚不清楚,（,Deleve LD， Mccuskey RS， Wang X， et al. Characterization of a reproducible rat model of hepatic veno-occlusive disease J . Hep- atology， 1999，29(6):1779-1791. DOI: 10. 1002/ hep.510290615.,Shao H， Chen HZ， Zhu JS， et al. Computed tomography findings of hepatic veno-occlusive disease caused by Sedum aizoon with histopathological correlation J . Braz J Med Biol Res， 2015，48 (12):1145-1150. DOI: 10.1590/1414-431X20154563.,土三七导致人肝窦阻塞综合征( 发病后 7 d) 病理特征为 以肝腺泡III区为主的肝窦显著扩张、充血，肝细胞不同程度的肿 胀、坏死，红细胞渗入狄氏间隙，肝内小静脉管壁增厚，管腔狭 窄、闭塞 苏木精-伊红染色 中倍放大,南京大学医学院附属鼓楼 医院病理科,临床表现和实验室检查,PA-HSOS 的主要临床表现,包括腹胀、肝区疼 痛、纳差、乏力、腹水、黄疸、肝脏肿大,等。 患者多 数在服用含 PA 植物后 1 个月内发病，也可经过较 长时间后出现临床症状。 体格检查有不同程度的 皮肤巩膜黄染、肝区叩击痛、移动性浊音阳性，严重 者合并胸水和下肢水肿。 一些重度或治疗无效、病情进行性加重的患者可以并发感染( 以呼吸系统为 主)和(或) 肝肾功能衰竭，并可导致死亡。 慢性期 患者可缺少部分典型表现，或仅表现为顽固性腹水 和门静脉高压相关并发症。,大多数患者的血常规没有明显异常，合并感染 时有白细胞升高，一些严重患者可表现为血小板进 行性降低。 肝功能异常主要表现为血清总胆红素 升高，范围多在 17. 1 85. 5 mol/ L，还可有 ALT、 AST 和(或) ALP、GGT 的升高，少部分重度患者或 并发门静脉血栓导致肝功能恶化时，血清胆红素显 著升高,42,。 凝血功能大都正常或仅有 PT 及 APTT 的轻度延长，但 D 二聚体升高较常见。 腹水性质符 合典型的门静脉高压性腹水表现，SAAG11 g / L。,有文献报道，PA-HSOS 患者外周血均能检测到 一定浓度 PPAs，对临床诊断患者是否服用含 PA 的 植物或药物特异性强。 检测方法:采集 250 L 血 清，采用超高效液相色谱-质谱法定量检测。 以脱氢 野百合碱与谷胱甘肽反应合成的吡咯-GSH 复合物 7，9-二谷胱甘酰 DHR 建立标准曲线，所测得浓度是 所有 PPAs 释放的吡咯基团的浓度。,影像学检查,影像学检查是临床怀疑 PA-HSOS 时的必查项 目。 PA-HSOS 二维超声的典型表现包括,:肝脏 弥漫性肿大;肝实质回声增粗增密，分布不均匀，可 见沿肝静脉走行的“斑片状”回声减低区;腹腔积液。 彩色多普勒超声的表现是门静脉、脾静脉内径正常，血流速度减慢(25 cm/s)。 超声造影的 表现为动脉期呈“ 花斑样” 不均匀增强;门静脉充盈缓慢;肝动脉-肝静脉渡越时间延长,。,典型 CT 表现包括,:(1)肝脏弥漫性肿大，平扫显示,肝实质密度不均匀减低,;(2)增强动脉期 肝实质一般强化不明显，少数见斑片状强化,；,静脉期和 平衡期肝实质呈,特征性“ 地图状” 、“ 花斑样” 不均匀 强化,，,第二肝门为中心环绕三 支肝静脉“ 爪形” 强化相似，该征象可能具有特异性,。,门静脉周围出现的低密度水肿带称为“晕 征”;(3)尾状叶、肝左外叶受累稍轻，肝静脉周围肝实质强化程度较高，,呈现特征性“三叶草征,”，肝静 脉管腔狭窄或显示不清，下腔静脉肝段受压变细; (4)通常合并腹水、胸水、胆囊壁水肿和胃肠壁水肿 等肝外征象。 急性期患者较少合并脾大、食 管胃静脉曲张等征象。,MRI 的典型表现包括:平扫表现为肝脏体积增 大和大量腹水，肝脏信号不均，3 支肝静脉纤细或显示不清;T2 加权成像(T2-weighted imaging， T2WI) 表现为片状高信号，呈“ 云絮” 状。 MRI 动态增强扫 描表现为动静脉期不均匀强化，呈“ 花斑” 状，延迟期强化更明显 。,土三七导致人急性肝窦阻塞综合征的 CT 表现 3A:上腹部 CT 平扫示肝脏弥漫性肿大，肝实质密度均匀减低，腹腔积液;3B:上腹部 CT 平扫示肝脏形态饱满，肝实质密度不均匀减低，腹腔大量积液;3C:上腹部 CT 平扫示肝脏不均匀分布斑片状低密度影，脾脏形态饱满，肝 周、脾周及腹腔积液;3D:上腹部 CT 扫描动脉期示肝脏“地图状”、“花斑样”不均匀强化，肝动脉及其分支形态增粗，胃黏膜明显强化，腹腔 大量积液;3E:上腹部 CT 扫描平衡期矢状位重建图像示下腔静脉肝段受压变细，管腔通畅,超声仅作为初筛检查，,腹部增强 CT 和(或)MRI 检 查的典型表现对 PA-HSOS 的诊断和鉴别诊断具有重要价值 。,A-HSOS 需注意与 BCS,、失代偿期肝硬化、急性重 型肝炎等疾病鉴别 。,诊断及鉴别诊断,根据 PA-HSOS 病程和临床表现的不同特点，大体上 可将其分为急性期 / 亚急性期、慢性期。,急性期 / 亚 急性期:一般指起病 3 d 至 4 周以内，患者有腹胀、 肝区疼痛、腹水，肝脏迅速肿大、叩击痛，可伴有纳 差、恶心、呕吐等症状，绝大部分患者可有黄疸。,慢 性期:病程一般在发病数月以后，以腹水和( 或) 食 管胃静脉曲张破裂出血等门静脉高压并发症为主 要 表 现， 与 失 代 偿 期 肝 硬 化 的 临 床 表 现 相 似,。,按疾病程度分为轻度、中度和重度:,轻度 HSOS 具有自限性，不需要治疗;,中度 HSOS 经积极的 对症支持治疗尚能恢复;,重度 HSOS 治疗 100 d 后仍 无好转，多合并多脏器功能衰竭，可导致死亡,。 但 该分度为回顾性，对临床治疗指导意义有限。,图 1A，1B 为 HSOS 同一患者，平扫肝实质密度不均匀减低，增强后肝实质地图样强化，以第二肝门为中心沿肝静脉呈“ 火焰状” 强化图 2A 2D 为同一患者。 图 2A 为平扫肝实质信号不均。 图 2B 可见增强后以第二肝门为中心沿肝静脉呈“火焰状”强化，并可见下腔静 脉狭窄。 图 2C 见格林森鞘积液。 图 2D 为镜检:肝窦扩张、淤血，淤血区肝细胞肿胀伴脂肪变性，肝小静脉内皮肿胀伴管壁增厚、狭窄、纤维 组织增生(HE 200),（肝窦阻塞综合征的临床及影像学特点分析 唐 栋1，2 ，王晓嫚2 ，丁建平2 ，陈祖华1 ）,图l一9女，72岁。图1为MR平扫T1(第一肝门水平)，示肝实质信号不均匀减低，门静脉显示不清，肝静脉分支和肝段下腔静脉变细 呈低信号，其周围肝实质呈环状相对较高信号。图2为MR平扫T2wI(第一肝门水平)，示肝实质信号相对均匀增高，门静脉流空减弱，门 静脉周围间隙增宽，门静脉肝内分支细小或显示不清。图3为MRI动态增强门静脉期(第二肝门水平)，示3支肝静脉均强化，下腔静脉强 化呈“逗号征”，相对低信号区沿门静脉分支区域呈楔形分布，相对高信号区沿下腔静脉和肝静脉分布。图4为MRI动态增强门静脉期(第 一肝门水平)，示门静脉主干及肝静脉分支强化，并见“门静脉周围套”、肝静脉(白箭)和下腔静脉(黑箭)周围“晕征”呈相对低信号。图5 为MRI动态增强延迟期(第一肝门水平)，示肝脏强化范围扩大，肝静脉和下腔静脉周围“晕征”更明显。图6为DWl(第一肝门水平)，示肝 实质信号不均匀减低，明显低于脾脏，其高低信号区的分布特性与图3，4类似。图7为图6的ADC图，示肝的ADC值较脾高，图中方框为 测量ADC值的兴趣区。肝的ADC值为(1.4l一2.41)10.3 mm2/s，脾的ADC值为(0.881.31)10_3 mm2/s。图8为CT增强门静脉期 (第二肝门水平)，肝实质强化与MR类似，肝静脉显示不清。图9为3个月后复查CT增强门静脉期(第二肝门水平)，肝脏均匀强化，肝静 脉和下腔静脉显示清晰，胸、腹水消失 。,（四例土三七引起肝窦阻塞综合征的MRI表现 耿才正 高燕 樊树峰 ）,患者男，70岁。因“间断腹痛2个月，腹胀1个月”于 2014年12月5日人院。患者自述中上腹隐痛，伴腹胀、纳 差，无发热、盗汗、水肿、泡沫尿，无呼吸困难。饮酒30余年， 530白酒23两/d。患者4个月前自己种植“三七”并泡酒 饮用。,肝窦阻塞综合征,CT,表现,CT manifestations of four he,p,atic sinusoidal obstructive s,y,ndrome,杨 春 静 ,李 建 平 ,是 德 海,肝窦阻塞综合征 1 例,仝开军，舒荣宝，王周月,土三七致肝窦阻塞综合征的,CT,及,MRI,诊断 叶天和,肝窦阻塞综合征,35,例临床分析及文献复习,张艳亭，李 爽，周东辉，李 军,治疗,对症支持是 PA-HSOS 的基础治疗(B1)。 (11)急性期/ 亚急性期 PA-HSOS 患者排除禁忌证后应 尽早给予抗凝治疗，可选择单用低分子肝素或酌情联用华法林，亦可序贯口服华法林( B1) 。,糖皮质激素、前列腺素 E1 等治疗 PA-HSOS 疗效尚 不确定( D1) 。,对于内科治疗效果不佳者，在充分评估获益及风 险后，可考虑行 TIPS 控制顽固性腹水和门静脉高压(B1)。,对于合并肝衰竭内科治疗无效的患者，可考虑行 肝移植术( C1) 。,谢谢大家,