肝性脑病的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第四章消化系统疾病病人的护理,第九节肝性脑病病人的护理,概念：,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基,础的中枢神经系统功能失调的综合征，其,主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏,迷。,目的要求,?,掌握肝性脑病的概念；,?,了解肝性脑病的病因与发病机制；,?,熟悉其临床表现、辅助检查及处理要点；,?,学会对肝性脑病提出护理诊断并提供有关,护理措施和健康指导。,（一）病因及诱因：,1.,各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。,2.,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝,病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。,诱因：,上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿,和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、,感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。,病因及发病机制,（二）发病机制：,?,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。,一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭,和门,-,腔静脉之间手术造成或自然形成的侧,枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被,肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，,透过大脑屏障，引起脑功能紊乱,。,病因及发病机制,1.,氨中毒学说：,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝,性脑病的重要发病机制。,2.,假神经递质,3.,-,氨基丁酸苯二氮卓复合体学说,4.,色氨酸,5.,锰的毒性,病因及发病机制,?,氨中毒学说主要论点：,血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍,?,氨对脑的毒性作用,(1),干扰脑细胞能量代谢,(2),使脑内神经递质发生改变,(3),抑制神经细胞膜,?,肝病时血氨升高的原因：,氨的生成过多,和,代谢清,除减少,。,病因及发病机制,正常血氨的来源和清除,鸟氨酸,循环,尿素,氨基酸,分解,NH,3,尿素,来源：,（,1,）肠道产,NH3,（,2,）肾脏产,NH3,（,3,）肌肉产,NH3,血,NH,3,腺苷酸,25%,肾小管,上皮细胞,75%,尿素,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的产生,NH,3,的清除,ATP,NH,3,NH,3,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,4,（,1,）鸟氨酸循环障碍,肝内酶系统受损,肝功能,肝内底物不足,ATP,鸟氨酸循环,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的清除,（,2,）门体侧支循环形成,（,1,）鸟氨酸循环障碍,蛋白质,NH,3,NH,3,尿素,脑,正常人,氨的清除,门,-,体分流,蛋白质,NH,3,脑,NH,3,尿素,血氨,NH,3,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的产生,（,1,）肠道产,NH,3,肝硬化,门静脉回流,受阻,肠粘膜淤,血、水肿,蛋白质潴留,肠道细菌繁殖,产,NH,3,血液蛋白被肠,道细菌分解,肝硬化晚期,合并肾功能障碍,氮质血症,尿素弥散,入肠腔,上消化道出血,Cl,-,CO,2,HCO,3,H,管周,Cap,肾小管管腔,H,2,CO,3,H,2,O,H,质子泵,NH,4,+,CA,NH,3,NH,3,NH,3,的产生,1.,血氨增高的原因：,（,2,）肾脏产,NH,3,（,1,）肠道产,NH,3,通气过度导致呼碱,碳酸酐酶抑制剂,排,K,+,类利尿剂,NH,3,NH,3,的产生,1.,血氨增高的原因：,（,1,）肠道产,NH,3,（,3,）肌肉产,NH,3,（,2,）肾脏产,NH,3,肌肉震颤、抽搐,腺苷酸分解,产,NH,3,OH,-,H,+,NH,4,+,NH,3,（,4,）肠道,pH,的影响,（易吸收）,（不吸收）,尿素,AA,NH,3,NH,3,NH,3,?,尿素,NH,3,?,肾,脑,体循环,肝,肠,侧,支,循,环,?,鸟氨酸循环,继发性的脑水肿。,病,理,根据意识障碍程度、神经,系统表现和脑电图改变，,分四期：,一期（前驱期）：,轻度性,格改变和行为异常，应,答尚准确，但吐词不清,楚且较缓慢。可有,扑翼,样震颤，脑电图多数正,常,。历时数日或数周，,有时症状不明显，易被,忽视。,临床表现,二期（昏迷前期）：,以,意识错乱、睡眠障碍、,行为异常为主要表现,。,病人有明显神经系统阳,性体征，如腱反射亢进、,肌张力增高等。此期,扑,翼样震颤存在，脑电图,有特征性异常,。病人可,出现不随意运动及运动,失调。,临床表现,三期（昏睡期）：,以,昏,睡,和,精神错乱,为主，,病人大部分时间呈昏,睡状态，可以唤醒，,醒时尚可应答，但常,有神志不清和幻觉。,各种神经体征持续或,加重。,扑翼样震颤仍,可引出，脑电图有异,常波形,。,临床表现,临床表现,四期（昏迷期）：神志完,全丧失，不能唤醒,。浅昏,迷对疼痛等强刺激尚有反,应，腱反射和肌张力仍亢,进，,扑翼样震颤无法引出,；,深昏迷时，各种腱反射消,失，肌张力降低，瞳孔散,大，可出现阵发性惊厥、,踝阵挛阳性。,脑电图明显,异常,。,扑翼样震颤,也称肝震颤。嘱,病人两臂平伸，,肘关节固定，手,掌向背侧伸展，,手指分开时，可,见到手向外侧偏,斜，掌指关节、,腕关节、甚至肘,与肩关节的急促,而不规则的扑击,样抖动。若紧握,病人手一分钟，,能感到病人抖动,1.,血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多,正常。,2.,脑电图检查,3.,心理智能测验：用于诊断轻微肝性脑病。,辅助检查,（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。,（二）减少肠内毒物的生成和吸收：,1.,饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。,2.,灌肠或导泻：清除肠内积食、,积血或其他含氮物。,3.,抑制肠道细菌生长：口服,新霉素或甲硝唑。,处理要点,禁用肥皂水,灌肠,（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基,酸代谢紊乱：,1.,降氨药物,2.,纠正氨基酸代谢紊乱药物,3.GABA,BZ,复合体拮抗药,4.,减少门体分流,5.,人工肝,处理要点,（四）对症治疗：,1.,纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不,超过,2500ml,d,为宜，肝硬化腹水以尿量加,1000ml,为标准控制入液量。,2.,保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。,3.,保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切,开排痰给氧。,4.,防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露,醇等脱水剂。,处理要点,常见护理诊断及医,护合作性问题,常见护理诊断及医护合作性问题,感知改变,与血氨增高，干扰脑细胞能量代,谢和神经传导有关,照顾者角色困难,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关,照顾知识及经济负担过重有关,缺乏预防肝性脑病的有关知识,知识缺乏,营养失调：低,于机体需要量,与肝功能减退、消化吸收障碍、以,及控制蛋白质摄入有关,护,理,措,施,护理措施,（一）一般护理：,1.,减少饮食中蛋白质的供给量,饮食成份,护理要点,蛋白质,暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质,饮食，每天,20g,，然后每,3,5,天增加,10g,，逐渐增,加至每天,40,60g,，以植物蛋白为主,热量,每日,5000,6700kJ,，主食以碳水化合物为主。昏,迷者鼻饲或静脉滴注,25%,葡萄糖液,维生素,提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用,维生素,B,6,脂肪,减少摄入,水、钠,腹水者限制摄入,护理措施,2.,加强临床护理，提供情感支持：,?,绝对卧床休息，专人护理，训练,病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、,探视者等提供环境刺激；,?,对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，,防止发生坠床及撞伤；,?,安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病,人的异常行为。,护理措施,（二）病情观察：,?,肝性脑病的早期征象；,?,观察病人思维及认知的改变；,?,生命体征及瞳孔变化；,?,肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血,糖；,?,原发肝病的症状、体征。,护理措施,（三）去除和避免诱发因素：,?,避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；,?,避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕,吐和腹泻；,?,防治感染；,?,防止大量输液；,?,保持大便通畅，防止便秘，可采用,灌肠、导泻，减少毒物的吸收；,?,积极预防和控制上消化道出血；,?,禁食或限食者，避免发生低血糖。,禁用碱性,溶液灌肠,护理措施,（四）昏迷病人的护理：,?,病人取仰卧位，头偏向一侧；,?,保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；,?,做好口腔、眼部的护理,用生理盐水纱布覆盖眼,部；,?,保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按,摩受压部位，防止褥疮；,?,留置导尿管；,?,给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。,护理措施,（五）用药护理：,?,L-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸：,检查肾功能，静脉注射时控制速度。,?,谷氨酸钾或谷氨酸钠：,血,pH,值偏高者不宜使用。,应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。,?,精氨酸：,不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。,护理措施,?,新霉素：,长期服用可出现听力或肾功能损害。,?,乳果糖：,服用时从小剂量开始，保持每日排便,2,3,次，粪,便,pH,值,5,6,为宜。,?,葡萄糖：,警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,护理措施,（六）心理护理：,?,家庭成员负担重；,?,照顾角色紧张；,?,了解照顾者经济、时间、体力等方面存在,的困难；,?,与照顾者共同制定照顾计划；,?,对清醒的病人提供情感支持。,护理措施,（七）健康指导：,1.,疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免,肝性脑病的诱发因素。,2.,用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主,要副作用，定期随访。,3.,家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，,及早发现，及时治疗；家属要给予病人精神支撑,和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人,树立战胜疾病的信心。,课堂小结,1.,肝性脑病,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础,的中枢神经系统功能失调的综合征。,2.,其主要临床表现是,意识障碍、行为失常和昏迷。,3.,肝硬化,是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各,型肝炎后肝硬化。,4.,肝性脑病常见诱因：,上消化道出血、高蛋白饮食,、,大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、,便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。,5.,氨代谢紊乱引起,氨中毒,是肝性脑病的重要发病机,制；,课堂小结,6.,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，,分四期：,期（前驱期）,轻度性格改变和行为异,常；,期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行,为异常；,期（昏睡期）,昏睡和精神错乱；,（昏迷期）,神志完全丧失，不能唤醒。,7.,护理的重点是去除和避免诱发因素。,谢谢！,再见！,