直肠癌的护理教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,直肠癌的教学查房,1,直肠癌的相关知识,相关病例,2,护理诊断及护理,3,健康教育,4,直肠癌,是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。,直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以,45,岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势,。,病 因,饮食习惯,致癌物质,癌前病变,遗传因素,大体分型,肿块型,也称（菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。,溃疡型,向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔,，,转移较早。,浸润型,癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,组织学分类,扩散和转移方式,直接浸润,淋巴转移,血性转移,种植转移,TNM,分期：,T,代表原发肿瘤,Tx,为无法估计的原发肿瘤,T0,为原发肿瘤的证据,T1,为肿瘤侵犯黏膜下层,T2,为肿瘤侵犯固有层,T3,为肿瘤侵犯固有层或浆膜层,T4,为肿瘤侵犯其他脏器或组织,临床病理分期,N,代表区域淋巴结,Nx,区域淋巴结无法估计,N0,为无区域淋巴结转移,N1,为,13,个淋巴结转移,N2,为,4,个淋巴结转移,M,代表远处转移,Mx,为远处转移无法评估,M0,为无远处转移,M1,为有远处转移,临床病理分期,临床表现,症状：排便异常,即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等如血便、粘液便、或脓血便。,粪,梗阻症状,便,为直肠被癌肿梗阻，初始有粪便变形、变细。之后可有排便困难、腹痛、腹胀等慢性肠梗阻的症状。,体征,：,通过直肠指诊在直肠管壁触及肿块，多质硬，不可推动。,1,、,直肠指检,诊断直肠癌的最直接和主要的方法。,2,、,直肠镜检,是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。,3,、,大便隐血试验,是高危人群的初筛方法及普查手段,4、,肿瘤标记物,：癌胚抗原（CEA）,5、,影像学检查,腔内,B,超；,CT,检查、MRI等。,检查及诊断,治 疗,一、手术治疗和非手术治疗,直肠癌根治术：,1.,局部切除：适用于瘤体直径,2cm,、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层的早期直肠癌。,2.,Miles,术,3.,Dixon,术,4.,Hartmann,术,5.,其他：,1,）腹腔镜直肠癌根治术,2,）保留盆腔植物神经的直肠癌根治术,6.,姑息性乙状结肠造瘘术,腹会阴联合直肠癌根治术术（,Miles,术）,适用范围：位于齿状线,上,5cm,内,的直肠肿瘤,切除：乙状结肠远端及系膜、全部直肠、肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪和肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌。,特点：创伤较大、左下腹部保留永久性结肠造口（人工肛门）,直肠低位前切除术（,Dixon,术）,适用范围：癌肿距离齿状线,5cm,以上,，远端切缘距癌肿下缘2cm以上,切除：乙状结肠和直肠的大部分,特点：损伤小、保留肛门,非手术治疗,例,病,关,相,患者,19,床,笪思兰,女,66,岁,主诉,反复便血,6,个月,现病史,患者六月前无明显诱因下出现大便次数增多，,34,次每日，大便不成形，便中带血，自认为“痔疮”未给予特殊处理，近一月，患者症状加重，里急后重明显，偶有便中带血及肛门坠痛腹痛。,既往史,过去健康状况良好,家族史,亲属患肿瘤史（患者父亲 胃癌）,体格检查 基本正常,病 例,大便常规,：便隐血实验阳性,（,+,）,血常规,：,WBC 16.58109/L ;RBC 2.671012/L ,、,HB 90g/L,。,生化,：,肝肾功能正常，,白蛋白,24g/L,。,专科检查,直肠指检,：齿线上方距肛缘约,5CM,处可触及直径约,3CM,菜花样占位，质硬凹凸不平，无触痛，指套无血染,直肠镜检查：直肠腺瘤，直肠腺癌的可能性较大,腹部CT：直肠富血供占位,入院诊断,直肠癌,病 例,护,理,术前评估,1,）健康史和相关因素：一般资料，家族史，既往史,2,）身体状况：症状，体征，辅助检查,3,）心理及社会状况：是否有焦虑等,术前护理诊断,1,）焦虑：,与环境陌生担心手术治疗，预后不佳有关,2,）营养失调：低于机体需要量，与癌症慢性消耗有关,3,）知识缺乏：与自身文化程度及缺少相关疾病知识有关,术前护理,焦虑恐惧：与环境陌,生担心手术治疗，预,后不佳有关,护理目标,：,保持病人情绪稳定，,积极配合治疗，提高,手术耐受性,护理措施,：,热情接待新病人，妥,善安置介绍科内环境,消除陌生感，讲解疾,病相关知识和成功案,例，鼓励其积极配合,各项检查和治疗,护理评价：,患者情绪稳定于,12,月,25,日手术,顺利进行,术前护理,营养失调：低于机,体需要量 与癌肿,长期慢性消耗有关,护理目标,：,患者营养状况得到改,善，提高手术耐受性,护理措施,：,指导患者进食清淡,易消化食物，少量多,餐式进食；指导患者,家属增加食物种类,及样式；嘱保持心,情愉悦，睡眠充足；,遵医嘱给予营养,补液治疗,护理评价,：,患者营养状况较入院,时有所改善,术前护理,知识缺乏：缺乏直,肠癌疾病及手术,的相关知识,护理目标,：,患者了解各项检查的,目的，手术顺利进行,护理措施,：,讲解疾病相关知识，,执行保护性医疗制度,加强与患者沟通，,告知患者手术前后的,配合方法,护理评价,：,患者基本了解了疾病,及手术相关知识,于,12,月,25,号手术,顺利进行,1.控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日进流质食物。术前8小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。,2.肠道准备：术前,3,天口服肠道抗生素（甲硝唑、庆大霉素、新霉素等）术前一天下午16:00口服酚酞 4片，晚肥皂水灌肠，术日晨清洁灌肠。,3.,术,前备皮,4.嘱术前晚沐浴，保持全身皮肤及会阴部清洁干燥,。,5.,术日晨更换病号服，取下首饰,。,6,.术日晨给予置胃肠减压和保留导尿管，并做好解释。,术前准备,2014年12月25日上午,在全麻下行 “腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,术）”，术中直肠快速病理示为中分化腺癌，侵及粘膜下层，肿块较大 。,术后诊断：直肠癌,15:40手术顺利安返病房，回病房时患者神志清醒，,呼吸平稳，,氧气持吸，,心电监护应用，测T36.7， P76次/分，BP132/70mmHg，SPO2为99%。医嘱给予禁食水、气垫床治疗、抗炎、护胃、止血、营养补液治疗。,切口外敷料干燥，自述腹部切口疼，疼痛评分约为,4,分。,病情进展,术后带回,胃肠减压管一根（于,12.28,拔除）、,保留导尿管（于,12.30,拔除）、,腹腔引流管一根，（于拔除），盆腔引流管一根（于拔除）、左腹壁永久性造瘘口一个。,17:20测CVP 2.8H20，医嘱给予快速补液，复测10 H20。,病情进展,1,）手术情况：手术方式、麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血。,2,）康复状况：观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否好，各引流管是否通畅，及引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况。伤口有无出血，感染等。造口有无水肿，狭窄等。,3,）心理状况：行人工肛门后的心理适应程度，术后生活是否能够自理，生存质量有无下降。,术后评估,1、焦虑：与担心术后康复有关,2、疼痛：与手术切口有关,3、营养失调,：,低于机体需要量与术后初期不能进食有关,4、 排尿异常,：,与术后留置导尿有关,5、自我形象紊乱,：,与行肠造口后排便方式改变有关,6、知识缺乏：缺乏术后造口的护理知识,7、,潜,在并发症：有感染、导管滑脱、吻合口瘘及跌倒坠,床的危险,8,、造口相关并发症,：造口水肿、,有出血、缺血坏死,等,术后护理诊断,潜在并发症,P,7：吻合口瘘的风险,I,7,:,术后加强巡视密切观察有无吻合口瘘的表现，如,突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎体征，甚至能触及腹部包块,，应立即通知医生，给予相应处理。,术后7至10日内切记灌肠，以免刺激手术伤口影,响愈合。,O,：患者住院期间未发生吻合口瘘,PS,胃肠减压的护理,1,、保持负压引流管道通畅，防止其扭曲、移位。,2,、记录胃管插入深度，勤观察，防止管道脱出。,3,、观察引流液的量，颜色，性质并做好记录。,4,、每日定时更换负压引流器。,5,、保持口腔清洁，每日口腔护理两次。,PS,人工肛门,人工肛门，主要应用于直肠癌根治手术或因其它原因丧失肛门括约肌功能的患者,，采用一段用纤维材料制成，其两端分别与肠、肛门相吻合的人造直肠，直肠外壁附一个可充放气的气囊，直肠内有充排气通道与气囊相通，其另一端引出体外，使用中由患者控制气囊的充气（直肠内壁紧贴）或排气（直肠内侧壁分开）以达到有控制地排便的目的。,1)正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上。,2)养成定时排便习惯：人工肛门术后早期排便往往具有随意性。,人工肛门的护理,人工肛门的护理,3,）注意饮食卫生和调配：注意饮食卫生，防止急性胃肠炎的发生。,4,）保护皮肤：肠造口周围的皮肤会受到粪便、肠液的刺激而产生皮炎甚至溃疡。,1,）肠造口术后,25,天可见造口粘膜水肿一般不必处理，一周后慢慢消失,2,）如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水持续湿敷,3,）必要时加用可见光灯照射,造口水肿的护理,1),未出现任何并发症,2,）病人焦虑心里有所缓解情绪稳定,3,）病人营养状况待以维持,4),病人能正视造口，对今后生活有信心,5),病人及家属能主动获取疾病相关知识，且会造口护理,效果评价,健,康,教,育,嘱维持均衡的饮食，避免易引起便秘、腹泻以及胀气的食物。,建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。,鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅,。,定期复查，如有不适积极及时就诊。,坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,问 题,实习过程很辛苦，但将来的你，一定会感谢现在拼命的自己。,预祝各位妹妹都能找能满意的工作,。,