人工关节置换治疗高龄髋部骨折

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,人工关节置换治疗高龄髋部骨折,昭通市第一人民医院 骨科,关节组 朱春冀,90%,髋部骨折发生在,50,岁以上的患者，,60,岁以上者每年增加,5,年则髋部骨折的发生率将成倍增长，粗隆间骨折的平均发病率较股骨颈骨折高，女性高于男性。,老年骨质疏松髋部骨折,原因,一,骨性因素,为老年骨质疏松症。,1,型：绝经后骨质疏松症，,2,型：老年性骨质疏松症,二,非骨性因素,与老年生理病理特征有关，老年患者由于骨关节的退行性改变，如关节炎至关节活动受限，肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变，在身体稳定性出现异常时，保护体位不能再瞬间完成，应力过度集中在髋部引起骨折,全髋关节置换适应症,骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎,创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死,老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死,股骨近端或髋臼的某些肿瘤,先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者,髋关节功能重建术或固定术失败者,稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核,全髋关节置换禁忌症,髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶,神经营养性髋关节疾病,全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术,全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病,髋外展肌肌力丧失或不足,人工股骨头置换术,适应症,60岁以上股骨颈新鲜骨折，,Garden 、,型,股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害,禁忌症,对髋臼损害较重者列为禁忌,手术指征,对老年股骨颈囊内骨折患者,人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动,但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高,全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低,目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量,小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关,节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者,全髋置换与人工股骨头置换选择,髋关节表面置换术,对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形,术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用,手术指征,新技术的理性认知，不要盲目追风,手术入路,人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、,能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露,满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：,髋关节前侧入路,（,DAA,后期有专门的汇报）, 直接,外侧入路, 后,外侧入路,髋关节直接外侧入路,（,Watson-Jones,入路,）,皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外侧,技术方法,髋关节后外侧入路,根据入路与臀大肌的关系有改良,Gibson,入路和,Moor,入路,改良,Gibson,入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）,与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求,Moor,入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分,皮肤切口线,切断外旋肌，保护坐骨神经，显露后关节囊,老年病人年龄分段,老年病人,-,60,岁以上病人,高龄病人,-,75,岁以上病人,超高龄病人,-,90,岁以上病人,老年病人,高龄病人,超高龄病人,6075,岁是年轻的老年人,75-85,岁老年人,85,岁以上,-,高龄病人,高龄病人的特殊性,基础病多、并发症多、耐受性差,本体感觉减弱，顺应性差,骨脆性高、骨质疏松,软组织质量差、张力不良,诊疗不及时，易漏诊,成功手术的关键,术前准备：,基础病治疗,重要脏器、营养调理,术前规划,手术技术：,原侧,:,关节稳定性：,假体稳定性,双下肢等长,软组织张力,技术要点,截骨扩髓,假体选择、安装,骨水泥技术,外展肌力重建,术后康复,肌力训练,关节功能锻炼,下床训练,行走锻炼,并发症处理,深静脉血栓,人工关节脱位,假体周围骨折,人工关节感染,肺部感染,褥疮,其它,医患之间彻底的沟通,粗隆间骨折治疗的,2,种观念,创伤：内固定,关节：置,换,因局部血运丰富，一般很少发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死等严重并发症，临床上应采用内固定处理,多是严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达,36,54,。最常见的失败原因为螺钉的切割，其治疗失败率据,Chan,报道高达,20,。,术 前 评 估,1,高龄患者在一定程度上有重要脏器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能诱发新的病变，因此术前了解心肺肾脑等重要脏器的功能及骨质疏松的程度，骨折前的生活自理能力，双下肢的功能、肌力、肌张力，术前积极处理原有疾病及并发症,.,2,高血压患者血压控制在,160,90mmhg,以下，糖尿病患者血糖控制在,8mmol,1,以下，对曾有心梗或原有心肌缺血的病人要经一段时间的内科治疗，,3,请麻醉科及相关科室会诊，对是否能耐受手术作出综合的判断,术前准备,-,手术规划,了解骨骼情况：,骨折类型,骨质疏松程度,股骨近端髓腔类型,漏头型：,10%,，适生物柄,直管型：,10%,，适骨水泥柄,普通型：,80%,，适两种柄,了解下肢肌力,髋外展肌肌力,III,级,股四头肌肌力,III,级,髂腰肌肌力,III,级,假体准备：,类型、大小,股骨粗隆间骨折置换类型,Evan,分型,适应证：,粉碎不稳定粗隆间骨折,（,III,、,IV,型）,明显骨质疏松,内固定手术失败,不能耐受长期卧床,技术要点：,股骨颈截骨后再取出股骨头,保留大小粗隆等骨块及筋膜,保护血运、避免损伤臀中肌、,N,扩髓，防再骨折,基于髓腔挫复位固定骨块,明胶海棉、液体明胶填骨缝,骨水泥填充、重建股骨矩,股骨柄,长度：有效支撑长,70mm,前倾角：,10-15,度,参股骨髂状面、转子间线,小转子轴（,27,度）,头旋转中心：齐粗隆顶端,股骨粗隆间骨折,-,双极股骨头置换,术前,X,可见粗隆间骨折小粗隆尚在,Evan3A,型,侧位,术后正位,X,线,91,岁,正位可见粗隆间粉碎性骨折,Evan3B,型,侧位,正位,侧位,81,岁,内固定失败,翻修,假体选择,半髋,VS,全髋,生物型,VS,骨水泥型,生物型：,近端固定,远端固定,全长固定,术式选择,-,半髋,VS,全髋,人工股骨头置换,优点：手术创伤小、关节稳定性好,缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。,全髋关节置换,优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。,缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。,人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛,假体界面选择,-,生物型假体,VS,骨水泥型,高龄股骨颈骨折,生物型假体,适应证：,骨质疏松不明显,近端股骨髓腔漏斗型,生命周期长、活动量大,高龄股骨颈骨折,骨水泥型假体,适应证,：,骨质疏松明显,近端股骨髓腔漏斗型、普通型,生命周期短、活动量少,股骨柄的选择,Inadome,等观察到术中骨水泥股骨髓内压力高达,3190,6mmHg,，而非骨水泥股骨假体髓内压力仅,为,125,8mmHg,，且存在应用时瞬时放热，影响组织代谢，肺栓塞可能。,高龄股骨粗隆间骨折患者普遍骨质疏松，存在不同程度的容积性骨质,缺损，其骨生长能力差，难长入非骨水泥型假体的微孔内。,生物柄,水泥柄,股骨长柄假体的优势,l,、对不同程度的骨质缺损起到髓内固定作用,2,、避免股骨近段的应力集中；,3,、弥补粗隆间骨折后近段对假体的固定减弱；,4,、增加与髓腔的接触面积，降低假体和骨的单位负荷。,正天公司的擎天柱生物柄,Zimmer,：,Wagner,春立,160,柄,170mm,200mm,250mm,典型病例,-,生物型假体,病例,1,：,股骨颈新鲜骨折,患者,78,岁，年因“中风”至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体,典型病例,-,生物型假体,病例,2,：,股骨颈新鲜骨折,患者,80,岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄,典型病例,-,骨水泥型假体,病例,4,：,股骨颈新鲜骨折,94,岁,典型病例,-,骨水泥型假体,病例,5,：,股骨颈陈旧性骨折,陈文满，男，,85,岁，因“左大腿前外侧疼痛,4,个月，加重,1,个月”入院。,以下所用病例及片子均来自,昭通市第一人民医院,骨 科,关节组,Case 1,男,83,岁患者粗隆间骨折,Evan3A,型并股骨头坏死,Case 2,男性,51,岁 粗隆间骨折,Evan3A,型并股骨头坏死,Case 3,女,81,岁,Evan3a,型粗隆间骨折,Case 4,男,78,岁,Case 5,女,78,岁粗隆间陈旧性骨折,Evan 3,型,术前、后并发症,-,DVT,发生机制,静脉血流淤滞,血液高凝状态,静脉内膜损伤,发病率：,美国：,42,57,我国：,40%,诊断：,患肢疼痛、肿胀、,患肢压痛、浅表静脉显露,辅助检查：,静脉造影：金标准，少用,彩超 ：常用，准确性为,97,D,二聚体：筛查， 阴性可排除,血液粘度：全血及血浆粘度升高,分型,中央型 ：,髂一股静脉血栓,周围型 ：,膕静脉以下的血栓,混合型 ：,全下肢深静脉血栓,预防措施,物理预防,早期活动,向心性按摩,分级加压弹力袜,足底静脉泵,周期性充气加压,药物预防,血小板抑制剂（阿司匹林）,维生素,K,拮抗剂（华法华）,间接凝血酶抑制剂（肝素及低分子肝素）,间接,Xa,因子抑制剂（磺达肝癸钠）、,新型口服抗凝剂：（拜端妥）,术中后并发症,-,股骨假体周骨折,处理：,钢丝、钛缆环扎,大粗隆钩板,异体皮质骨条支撑,记忆合金环抱器,钢缆接骨板系统,更换长柄假体,单皮质锁定接骨板（,LISS,）,术后假体周骨折,好发假体柄远端处,多伴有骨溶解,人工关节脱位,脱位原因分析,假体因素：,22mm,小头,内衬无防脱高边,设计问题,技术因素：髋臼、股骨柄位置,手术入路,肌肉、关节囊修复,患者因素：软组织质量减退,体位：内收内旋、过屈,暴力：不正确活动、搬运,预防措施,假体选择：,28mm,及以上头,防脱内衬,术中注意：髋臼的外展角、前倾角,股骨颈长度、前倾角,修复外旋肌、关节囊,术后注意：保持患肢外展中立位,避免盘腿、搭膝、,6,周内屈髋不大于,90,度,人工关节脱位,好发期,术后,2,周内：高发,术后,2,周至,6,：仍有发生,治疗,早期脱位：手法复位,+,皮牵引,中晚期脱位：,手法复位,+,髋人字石膏,术 后 的 护 理 更 关 键！,小 结,1,老年髋部骨折建议积极手术，不稳定骨,折建议行关节置换手术,2,早下地,3,避免二次手术，终极治疗。,4,长柄生物股骨假体可以减少骨水泥反应降低死亡率。,谢 谢 ！,