CRRT在ICU中的应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,CRRT,在,ICU,中的应用,北大深圳医院,ICU,朱仲生,一、概述,1977,年,Kramer,创造了连续性动静脉血液滤过（,CAVH,）,1995,年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名,(continuous renal replacement therapy,CRRT,),持续性肾脏替代治疗,2000,年南京军区肾脏病研究所建议命名为（,continous blood purification,CBP,),持续性血液净化,CRRT,将开辟出不同于药物治疗、手术及物理治疗（包括放疗）另一条崭新的治疗途径,即通过体外循环途径治疗的新方法,二、概念,高血流量：,300ml/min,高通量：单位面积膜超滤系数,20,低通量：单位面积膜超滤系数,10,高容量：置换液 ,42.8ml/hkg,60L/d,常规容量：置换液,2035ml/hkg,前稀释：置换液在滤器前输入,后稀释：置换液在滤器后输入,三、适应症,1,、急性肾功能衰竭（,ARF,）：复杂、严重 的,ARF,，伴,MODS,的,ARF,2,、挤压综合症（,Crush syndrome,）,3,、溶血性尿素症综合征（,Hemolytic uremic syndrome,）,4,、肾移植严重排异反应,5,、肾病综合症无法控制的水肿,6,、充血性心衰伴严重水肿,7,、 肝功能衰竭伴严重水肿,8,、 急性肺水肿,9,、,ARDS,10,、心脏体外循环手术防止水负荷,11,、多种药物中毒,12,、急性溶血,13,、羊水栓塞,14,、毒蛇咬伤，蜂螯伤,15,、鱼胆中毒，毒蕈中毒,16,、败血症、严重感染,17,、,SIRS,18,、重症出血性胰腺炎,19,、严重烧伤、复合创伤,20,、感染性休克,21,、重症病毒感染早期（毒血症时期）,22,、,CMV,、冠状病毒、,EB,病毒、,SARS,23,、多脏器功能衰竭,24,、严重乳酸中毒,25,、严重低钠血症,26,、各种严重电介质紊乱,27,、高热、中署,28,、急慢性肝功能衰竭,29,、肝移植围手术期处理,30,、肝肾综合症,四、治疗时机及目标,CRRT,在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而,ICU,在患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得多,早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症。,现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（,SIRS,）的进展,五、原理,通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。,治疗,SIRS,及,Sepsis,原理：通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑制,六、置换液配制,南京军区肾脏病研究所配方：,0.9%NaCI 3000ml +5%,葡萄糖,170ml +,注射用水,820ml +10%CaCI,2,6.4ml +50%MgSO,4,1.6ml,装入,4000ml,输液袋，制成,4000ml/,袋的成品（,A,液）。使用前根据患者血钾水平适量加入,10%KCI,，与,5%NaHCO,3,250ml(B,液,),由不同的通路按比例（,4000ml A,液：,250ml B,液）同步输入，,B,液不与,A,液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调整。,本院血透中心配方：,0.9%Na2000ml +5%GS100ml +,注射用水,500ml,+10%,葡萄糖酸钙,20ml +50%MgSO,4,2ml +10%KCI 6ml,配成,2000 ml,的,A,液与,125ml 5%NaHCO,3,(B,液,),同时输入。,七、治疗剂量,所谓的治疗剂量是指,24,小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于,50L/24h,，治疗时间一般是,2472h,。要根据不同的病情和不同的疾病来定。目前 尚无统一的标准。,八、抗凝,标准肝素法：,500ml,预冲液中,+,肝素,2400,U,相当,16mg (,每支肝素,15000,U,相当于,100mg),在管道及滤器中循环，不进入人体。在透析前静注,10005000,U,或,1020,U,/kg,稀释后的负荷量肝素，由于肝素的半衰期为,30,分，所以要持续追加,315,U,/kg/h,使机体达到持续肝素化：,aPTT,或,ACT,延长,50%,低分子肝素法：首剂,1520 IU/kg,追加量,510 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响,aPTT,，故不能参考,aPTT,，只能参考,fa,无肝素法：,500ml,预冲液中,+,肝素,2400,U,预冲，血流量,300ml/h,每半小时用生理盐水,100ml,冲洗管道和滤器，并采用前稀释法。,九、,CRRT,治疗时的药物调整,这是个比较复杂的问题，到目前为止国内外还没有一本临床常用药物在,CRRT,治疗时的完整调整资料，进入机体的药物受到,CRRT,的影响程度与药物的药代学、药动学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾功能有密切关系。,药物剂量调整遵循原则,负荷剂量主要取决于,Vd,（药物分布容积）无须调整,CRRT,时以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据肾脏对药物清除的减少进行调整,(,药物被肾脏清除占,2530%,以上时必需调整,),肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于,F,rEc,(,体外清除分数,),，,F,rEc,超过,2530%,，必需调整药物用量,体外清除率可通过公式计算。筛选系数（,S,）可以查询有关文献,体外清除分数可通过公式计算。药物体外清除率和肾脏清除率可以查阅文献,药物剂量调整可以通过改变给药剂量，或依据药物半衰期，或改变给药间期,几种常用药物的推荐剂量,阿米卡星,常用量：,5mg/kg,q12h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr30ml/min 5mg/kg,q1218h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 5mg/kg,q2448h,头孢他啶,常用量,12g,q8h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr30ml/min 12g,q24h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 12g,q48h,环丙沙星,常用量：,0.50.75g,q12h,CRRT,时：,2L/h,相当于,（,CCr 30ml/min,）,0.250.5g,q12h,1L/h,相当于,(CCr15ml/min) 0.25g,q12h,亚胺培南,常用量：,0.51g,q6h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 0.5g,q8h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 0.5g,q12h,美罗培南,常用量：,0.51g,q6h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 0.5,q12h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 0.5g,q24h,万古霉素,常用量：,1g,q12h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 1g,q2448h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 1g,q4896h,哌拉西林钠,常用量：,34g,q4h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 34g,q68h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 34g,q8h,氟康唑,常用量：,200mg400mg,q24h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 200400mg,q2448h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 200400mg,q872h,伊曲康唑,常用量：,100200mg,q12h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 100200mg,q12h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 100200mg,q24h,两性霉素,B ,常用量：,2060mg,q24h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 2060mg,q24h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 2060mg,q36h,更昔洛韦,常用量：,5mg/kg,q8h,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 5mg/kg,q2448h,1L/h,相当于,CCr15ml/min 5mg/kg,q4896h,芬太尼,常用量：,50100g,q30min,CRRT,时：,2L/h,相当于,CCr 30ml/min 50100g,q30min,1L/h,相当于,CCr15ml/min 50100g,q30min,十、,CRRT,并发症及处理,1,、技术并发症：,血管通路血流不畅,血流量下降和体外循环凝血,管道连接不良,空气栓塞,水、电解质平衡紊乱,滤器功能丧失,2,、临床并发症：,出血,血栓,感染,生物相容性和过敏反应,低温,营养丢失,血液净化不充分,十一、护理与监护,一级液体的管理,二级液体的管理,三级液体的管理,十二、发展与展望,不同疾病的治疗处方,中止,CRRT,的标准,机理,谢谢,2005,年,10,月,25,