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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭机制认识的历史和变迁,1,提 纲,一、心力衰竭的定义及流行病学,二、心力衰竭机制的认识历史,三、心力衰竭的当代治疗,四、心力衰竭治疗的未来与展望,2,一、心力衰竭的定义及流行病学,3,目前心力衰竭的定义,由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,2007,年中国心力衰竭指南,Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.,2009 ACC/AHA Guidelines,HF is a syndrome in which the patients should have the following features:,symptoms,of HF,typically shortness of breath at rest or during exertion,and/or fatigue;,signs,of fluid retention such as pulmonary congestion or ankle swelling;and,objective evidence,of an abnormality of the structure or function of the heart at rest.,2008 ESC Guidelines,4,心力衰竭的流行病学,中国：,美国：,2005,年，,500,万例有症状患者，,2037,年，预计有,1000,万例患者。,发病率：,550,000,例,/,年。,患病率：,5059,岁约,1%,，,80,岁以后约,10%,。,5,二、心力衰竭的治疗历史,6,心力衰竭认识的发展历程,7,心力衰竭治疗的发展历程,1700,1800,1900,2000,Diagnosis,Mercurialdiuretics,Loop,diuretics,ACEI,ARBs,-Blockers,Year,1783,年,William Withering,确认毛地黄能治疗,水肿，是草药的活性成分,Digitalis,血管扩张剂,强心剂,8,Heart failure,Pathophysiology,Lancet 2009;373:94155,(1),、,an oedematous disorder,whereby abnormalities in renal,haemodynamics and excretory capacity lead to salt and,water retention;,(2),、,a haemodynamic disorder,characterised by peripheral,vasoconstriction and reduced cardiac output;,(3),、,a neurohormonal disorder,predominated by activation of,the renin-angiotensin-aldosterone system(RAAS)and,adrenergic nervous system;,(4),、,an inammatory syndrome,associated with increased,local and circulating proinammatory cytokines;and,(5),、,a myocardial disease,initiated by injury to the heart,followed by pathological ventricular remodelling.,9,心力衰竭近,10,年治疗进展,1,、巩固了神经内分泌学说，,ACEI,类药物、,-,受体阻滞剂治疗获益证据完善；,2,、,ARB,治疗获益证据的取得；,3,、“生物工程”时代的开启：,CRT,、,ICD,、,LVAD,（左室辅助装置）治疗获益证据的取得等；,4,、心力衰竭分子生物学机制资料的累积。,10,三、心力衰竭的当代治疗,11,心力衰竭的当代药物治疗,ACEI,类药物：,a neurohormonal disorder,1987,年,CONSENSUS I,试验发现依那普利可以使终末期心衰患者存活时间几乎延长一倍。,Arnold M.Katz,与,M.Packer,对此曾专门撰文述评。,目前是心衰治疗的,I,级推荐药物，,A,类证据。,-,受体阻滞剂：,a neurohormonal disorder,可以显著逆转心室重构，降低,NYHA II,IV,级,HF,患者死亡率,34%,35%,。,目前是心衰治疗的,I,推荐药物，,A,类证据。,洋地黄类强心剂,a haemodynamic disorder,、利尿剂,an oedematous disorder,12,心力衰竭当代治疗的特点,（一）、,重病因、,由治疗向预防的转变,：,1,、冠心病、高血压和心肌病是主要原因，先天性心脏病和瓣膜性心脏病在下降；,2,、治疗重心前移针对危险因素的治疗,13,心力衰竭当代治疗的特点,（二）、由个体治疗转向群体治疗转变,-,循证医学（,Evidence-based medicine,）,传统观念（改善症状）现代理念（改善预后）,专家经验 ,循证医学证据（,大型、多中心、双盲、安慰剂对照试验）,14,心力衰竭当代治疗的特点,（三）、治疗理论基础：两个基本理论,内分泌失衡学说,-,拮抗神经体液系统,心肌重构学说,-,改善心室重构,（四）、非药物治疗：,CRT,、,ICD,、,LVAD,15,四、心力衰竭药物治疗的未来与展望,16,（一）借鉴内分泌失衡学说的成功寻找新靶点,1,、内皮素受体阻滞剂：,ambrisentan,（针对受体,A,）,2,、血管加压素受体拮抗剂：,Tolvaptan,、,Conivaptan,3,、重组,BNP?,（二）逆转心脏重构的新靶点,-,机械信号传递过程,1,、微管解聚剂：秋水仙素,2,、细胞骨架,（三）、心肌细胞的分子结构学变化,-,生物学意义及新靶点,1,、离子通道表达谱的重构治疗心律失常：,2,、改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱：,3,、改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能：,（四）、调节免疫反应靶点：,抗,TNF-a,治疗（,Etanercept,）,（五）生力军,-,中医中药？,1,、优势：整体观念、多靶效应、历史悠久,2,、是理论的继承还是再建？,3,、结果评价标准？,17,五、可能有效的中医中药,1,（一）、芪苈强心胶囊心衰能量代谢蛋白质组学,1,、在鉴定的蛋白质中，约有一半与能量代谢相关。,2,、,-,氧化与三羧酸循环中乙酰辅酶,A,脱氢酶和缩醛酶,A,的表达在心衰组显著降低,3,、芪苈强心干预后，两种蛋白表达补偿性增加。,18,五、,可能有效的中医中药,2,（二）丹参多酚酸盐药理作用,电压依赖性调控心肌钙通道，抑制细胞外钙内流,改善心脏微循环灌注，提高心指数。,对心肌细胞有保护作用，显著降低心肌缺血程度,强大的抗氧化和清除自由基作用。是目前已知最强的天然抗氧化物质。,升高心肌组织,SOD,，降低,MDA,。,镁离子可以减少缺血和再灌注损伤，并能保护或减缓再灌注所致的心肌损伤。,19,（一）借鉴内分泌失衡学说的成功寻找新靶点,1,、深化内分泌失衡学说，寻找新靶点：,内皮素受体阻滞剂：,ambrisentan,（针对受体,A,）,血管加压素受体拮抗剂：,Tolvaptan,、,Conivaptan,重组,BNP?,2,、调节免疫反应靶点：抗,TNF-a,治疗（,Etanercept,）,20,（二）逆转心脏重构的新靶点,-,机械信号传递过程,1,、钙增敏剂：增加心肌收缩力，不影响细胞内,Ca,2+,浓度和心肌能量代谢。比如,Levosimendan,（欧洲,REVIVE,试验、,SURVIVE,试验）。,2,、微管解聚剂：秋水仙素,3,、其他：细胞骨架,21,（三）、心肌细胞的分子结构学变化,-,生物学意义及新靶点,1,、逆转心力衰竭时离子通道表达谱的重构，治疗心律失常：,离子通道表达改变,复极储备（,Repolarization Reserve,）异常,QT,间期延长,心律失常,2,、改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱：,3,、改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能：,心力衰竭,脂肪酸代谢，葡萄糖代谢,22,（四）生力军,-,中医中药？,1,、优势,整体观念,多靶效应,历史悠久,2,、是理论的继承还是再建？,3,、结果评价标准？,23,谢 谢！,24,
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