运动心肺功能测定(简)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,运动心肺功能测定,广东省人民医院呼吸科,黄思贤,1,肺,细胞气体运输机制,2,运动心肺功能测定,(Cardiopulmonary Exercise Testing,，,CPET,),是指伴有,代谢测定,(,摄氧量,VO,2,，二氧化碳排除量,VCO,2,等气体交换指标）的心肺运动测验，不同于一般的只是单纯观察心电图,ST-T,的变化或心律变化的运动试验；也不同于静态肺功能。心血管系统与呼吸系统的基本功能是维持,细胞呼吸,。,CPET,是综合心与肺，在一定功率负荷下测出,VO,2,及,VCO,2,等代谢指标、通气指标及心电图变化。,所以它反映细胞呼吸功能的变化。,3,心脏病学家,Weber KT,指出,“,心脏病学家和肺病学家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元,”,，因而提出,“,心肺单元,”,的概念。,呼吸病学家,Wasserman K,更进一步提出,“,单独给心或肺增加负荷是不可能的，所有的运动均需要,心脏功能,和,肺脏功能,的协调，以及,周围循环,和,肺循环,的协调作用来完成生存和工作所需要的气体交换作用,”,，并强调,外呼吸,细胞呼吸正常耦联,（,Normal coupling of external to cellular respiration,）即,肺,-,心,-,活动肌群,，因而它反映人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力，特别强调心肺联合功能测定,(,见图,1),。,4,肺,-,心,-,运动肌群的气体运输机制,O,2,CO,2,5,图,1,运动心肺偶联机制（引自,Wasserman K,）,6,气体交换处于动态平衡,细胞内,QO,2,与呼出气体,VO,2,是处于,动态平衡,的,QO,2,=VO,2, QCO,2,=VCO,2,血管内,VO,2,与肺泡内,VO,2,是处于,动态平衡,的,VO,2,max = C.O max,(C,(a-v),O,2,),VO,2,max = V,E,max,(FiO,2,-FeO,2,),呼吸商,RQ,与气体交换率,R,是处于,动态平衡,的,RQ=R; RQ=QCO,2,/QO,2,R=VCO,2,/VO,2,7,常用参数意义和正常值,8,一、耗氧量（,Oxygen consumption,，,QO,2,）与 摄氧量（,Oxygen uptake,，,VO,2,） 机体一定时间内消耗的氧气量称为,耗氧量,，反映,细胞,中氧的利用程度，包括运动中肌肉细胞氧的利 用情况。 经,肺泡,与,肺血流,摄取的氧量称为,摄氧量,。,通常情况下供氧需氧平衡，摄氧量即为耗氧量,， 通过血液循环将氧输送至运动肌群。 单位以,L/min,或,ml/min/kg,表示，是用气体分析 法来测定的。,9,（一）最大摄氧量,VO,2max,（,Maximal Oxygen Uptake,）：,指在运动的,最后阶段,，,即竭尽全力阶段，循环和呼吸系统发挥最 大作用时每分钟所能摄取的氧量,。此时随着功率的增加，,VO,2,不再增 加而形成一个平台，相邻两次（,1,分钟内）,VO,2,差值, 150ml/min,-1,称为,VO,2max,。亦可用,公斤摄氧量,20 14,B,级,16-20 11-14,C,级,10-16 8-11,D,级,10 8,18,(,六,),美国医学会肺功能不全分级标准（,2000,年）,表,1.,美国医学会肺功能不全分级标准（,2000,年）,肺功能指标 一级 二级 三级 四级,（功能减损 （功能减损 （功能减损 （功能减损,0%,9%,）,10%,25%,）,26%,50%,）,51%,100%) FVC ,正常低限,60,79 51,59 50,FEV,1,正常低限,60,79 41,59 40,DLco ,正常低限,60,79 41,59 40,VO,2,/kg 25 20,25 15,20,15,19,四、心率与摄氧量,正常情况下，随着运动负荷增加，,心输出量与心率呈线 形递增,。而,心脏病患者,由于心搏出量减低，随着,VO,2,的增 加，心率呈陡直上升；,冠状动脉供血不足,之患者由于心 肌缺血，,VO,2,通常随着功率的增加缓慢递增，因而心输出 量不能与负荷增加同步；,肺血管病,时，由于肺血管压力 增加，左心室输出量减低，也表现为随负荷增加，心率 增加呈陡直反映,(,见图,5),。,20,HRVO,2,21,六、血压,动脉血压决定于,心输出量,和,末梢血管阻力,，运动时，由于心排出量大幅度增加，收缩压上升，上升程度与运动强度、心排出量密切相关。正常情况下，运动量越大，血压越高。,收缩压,增加大于舒张压的增加，而由于运动时外周总阻力下降，,舒张压,通常不变或稍下降。运动时血压不能正常上升反而,下降,表明左心室功能低下，要警惕冠心病心肌缺血的发生。 当运动时,收缩压高于,240mmHg,（我院为,220mmHg,）、舒张压高于,115mmHg,时运动要立即停止。 正常情况下,最大运动时,收缩压,可升至,180-220mmHg,、,舒张压,可升至,70-90mmHg,，若舒张压升高超过,15mmHg,，要警惕隐性高血压。,22,七、反映通气变化的几个指标：,1.,潮气量（,VT,）与深吸气量（,IC,）的比值（,VT/IC,）,运动时正常人,VT,通常小于静息时,IC,的,70%,，,VT/IC,罕见,超过,0.8,。由于,VC,测定影响因素较多，,VT/IC,比,VT/VC,更有,价值。,23,2.,通气量,(,V,E,),、最大运动通气量,(,V,E,max,),与呼吸频率（,RR,）,V,E,常指每一分钟进入或从肺中排出的气体量。等于,VT,与,RR,的乘积。随着运动量的增加,V,E,呈不同程度的增加。,V,E,与患者身高、年龄、性别、死腔通气等有关。,V,E,max,是指极量运动时的通气量。安静时,V,E,为,5-8L/min,最大运动时,V,E,max,可达,70-120 L/min,。无氧阈以下的运动负荷，通气量与运动负荷呈线性相关。无氧阈以上运动负荷,通气量与,VO,2,呈非线性关系,通气量增加超过了摄氧量的增加。,RR,是指呼吸频率,正常人最大运动时,RR,可达,34-46,bpm,，,很少超过,50,bpm,。,24,3.,呼吸储备（,BR,）,反映最大运动时的最大呼吸能力，,BR,降低通常为运动受限的因素之一，由于通气功能障碍，,通气能力,减低（,MVV,低）所致。故,限制性,或,阻塞性,肺疾患常导致,低,BR,(,见图,8),而因,心血管因素,运动受限者,BR,升高,。,公式,BR,=,（,MVV-V,E,max,）或,（,MVV-V,E,max,)/MVV%,（正常值：,38,22L/min,，或,20-50%,）,25,VT, IC, VE, MVV, BR,26,MVV,与运动中潮气流量,-,容积环（,extFVL,）比较,1.,左图，,MVV,为自主性，在,MFVL,中，位于,FRC,之上，是在高肺容量部位进行，,EELV,增加，,EILV,接近,TLC,，于高弹性负荷下呼吸，在一开始呼气就要用较高胸内压以获取高流量，是处于用力依赖部分，呼吸功增加。它不能提供通气受限类型。,2.,右图，实际运动之呼吸类型，最大运动时,EELV,降低，,extFVL,在,MEFV,中是在肺胸压力,/,容积曲线的最佳部位下进行，呼吸功低。,27,八、,V/Q,不均,的测定,（一）死腔通气：生理死腔与潮气量比值（,VD/VT,）,正常值,：男性, 40,岁，,静息时,0.30,0.08,，,AT,时,0.20,0.07,，,最大运动时,0.19,0.07,。,A,正常,V/Q,0.8,B,静,-,动脉分流,V/Q,0.8,C,死腔通气,V/Q,0.8,28,V/Q,不均, VD/VT,29,（二）肺泡,-,动脉氧分压差,P,(A-a),O,2,PaO,2,正常值：休息时约为,80mmHg,以上，最大运动时稍有升高。,P,(A-a),O,2,正常值：,20-39,岁 静息为,8mmHg,，,AT,时为,11mmHg,，,最大运动为,15mmHg,；,40-69,岁 静息为,6-20mmHg,，,AT,时为,10-24mmHg,，,最大运动为,10-28mmHg,。,30,P,(A-a),O,2,31,(,三,),动脉血与潮气末二氧化碳分压差,P,(a-ET),CO,2,P,(a-ET),CO,2,反映,V/Q,不均,、,肺泡死腔变化,。,P,ET,CO,2,是,肺泡内最高的,PCO,2,， 而,动脉,PCO,2,代表的是,平均肺泡,PCO,2,，,运动时,因,CO,2,产量增加，运送到肺的,CO,2,增加，由于呼气时新鲜空气不稀释肺泡内气体，此时的肺泡,P,ET,CO,2,接近,静脉,PCO,2,，,P,ET,CO,2,明显,高于,PaCO,2,。,运动时,P,ET,CO,2,高于,PaCO,2,P,(a-ET),CO,2,为负值,-4mmHg,左右。,休息时,稍呈,正值,，,PaCO,2,高于,P,ET,CO,2,2mmHg,左右。,32,PaCO,2, P,ET,CO,2,33,P,(a-ET),CO,2,34,（四） 二氧化碳通气当量（,VE/VCO,2,）,氧通气当量（,VE/VO,2,）,二氧化碳通气当量（,VE/VCO,2,）,VE/VCO,2,是死腔通气的指标之一,。显示,排除,1,升,CO,2,所需的通气量,，反映,通气效率,。计算公式：,VE/VCO,2,= K/PaCO,2,(1-VD/VT,）,公式中可以看出：,1,、当,VD/VT,增大时，,VE/VCO,2,随之增加；,2,、,过度通气,时，,PaCO,2,下降,，,VE/VCO,2,增加。,正常值,在,AT,点时，,VE/VCO,2,约为,29,4.3,。,若,升高,，表明,过度通气,、,死腔增加,。,35,氧通气当量（,VE/VO,2,）,指,摄入,或,消耗,1,升氧量,所用的,通气量,。,VE/VO,2,反映,氧提取效率,，运动时其,最低点,反映,无氧阈,的位置，是确定无氧阈最敏感的指标，也反映,化学感受器,的敏感度。当化学感受器不敏感时，,V,E/V,O,2,到运动终末时才下降。,COPD,时,V/Q,不均，运动最大耗氧量减低，,VE/VO,2,就增加；,代酸,时，通过过度通气代偿酸中毒，因而,VE/VCO,2,也增加。,过度通气,的气体代谢,特点,是,VD/VT,升高,PaCO,2,减低,VE/VCO,2,及,VE/VO,2,增加。,正常值,在,AT,点时，,VE/VO,2,约为,26.5,5.4,。,36,VE/VCO,2,VE/VO,2,37,九、最大二氧化碳产量（,VCO,2,max,）,反映机体,清除,代谢产物,二氧化碳的量,。,在递增运动初始阶段，随着运动负荷的增加，,VCO,2,也不断增加，增加幅度近似于耗氧量的增加。,一旦到达,无氧阈,，,VCO,2,增加比,VO,2,增加要快,，这时就需要,HCO,3,-,/H,2,CO,3,缓冲机制来调节。,最大运动,时,VCO,2,可增加到约为正常静息时的,20,倍左右。,38,观察指标可分为三大类：,1.,反映,运动耐量,以及,心功能,的指标,VO,2,max,、,VO,2,max/kg,、,AT,、,MET,、,VO,2,/HRmax,、,HRRmax,、,R,、,RQ,以及,VO,2,/,W,等；,2.,反映,通气功能,的指标,BR,、,VEmax,、,VTmax,、,RRmax,、,VT/IC,以及,F/V,环等；,3.,反映,气体交换,的指标,PaO,2,、,P,(A-a),O,2,、,PaCO,2,、,P,ET,CO,2,、,P,(a-ET),CO,2,、,VE/VO,2,、,VE/VCO,2,、,以及,VD/VT,等。,39,表,1. CPET,各参数正常值范围（最大运动时）,参数 正常范围,摄氧量,VO,2,max 84 %,预计值,AT 40 %VO,2,max pred,VO,2,/WR 8.29 ml/min.w,-1,(10.3,1.0),心血管反应,VO,2,/HR,（,O,2,pulse,）, 80 %pred,HR reserve 15 bpm,HR response 50 bpm,BP 220/90 mmHg,通气反应,DImax,VEmax/MVV 11L,RR 50 bpm,VT/VC 55%,VT/IC 80%,气体交换,VE/VCO,2,AT 34,VE/VO,2,AT 30,VD/VT 0.28,P,(a-ET),CO,2, 80 mmHg,P,(A-a),O,2, 35 mmHg,SaO,2,691 570 631 501,VO,2,AT/VO,2,max pred 40 32.9 40 31.7,BP rest 81/51 90/64,max 96/72 132/70,VEmax 67.5 51.9,VTmax 1.4 1.41,RRmax 48 37,BRmax 15 26.4 15 19.1,P,a,O,2,rest,max,缺,10.1 10.4,10.5,P,(A-a),O,2,rest,max,缺, 5.7 4.5, 6,P,(a-ET),CO,2,rest,max,缺,缺, -0.25, +0.23,VD/VT rest,max 0.50, 0.58 0.24, 0.41,HCO,3,-,rest,max,缺, 16.1 23.6, 16.5,VE/VCO,2,at AT 95 46,45,（二）,COPD,与,MVD,运动心肺功能测定比较,46,11/26/2024,二、阻塞性肺疾患,CPET,特点,COPD,V,/Q,比例失调,呼吸功,VD/VT,PaO,2,，,pH,气流阻塞,弹性回缩力,通气需要,通气能力,运动限制（呼吸困难）,图,13. COPD,患者运动受限的机制示意图,47,呼气流量受限的程度,V,FL,，,extFVL,，,MFVL,1.,呼气流量限制百分率,V,FL,/VT%, 25 % VT ( extFVL),48,呼气流量受限的程度,V,FL,，,extFVL,，,MFVL,2.FRC,被动呼气末肺容积,EELV,动态的,FRC,，取决于呼气肌,和吸气肌复原互补和同步。,EELV,的下降需最佳化吸气肌长度和呼气,肌复原，保持,extFVL,在肺压力,/,容积环的线性部分，同时降低呼吸,时胸壁的弹性负荷，以维持较低,EILV/TLC,，保持,VT,恒定。,EELV,反映肺和胸壁压力流速关系。,EELV=TLC-IC,，,EELV/TLC,，,VC-IC,。,最大运动时,EELV,降低。,49,呼气流量受限的程度,V,FL,，,extFVL,，,MFVL,3.EILV,潮气吸气末肺容积，弹性,负荷指标，通常以,EILV/TLC,，,EILV/VC,，,VT/IC,表示。,当,EILV,接近,TLC,时，肺的顺,应性下降，吸气弹性阻力增加。,EILV/TLC,超过,90%,时，是通气,受限的一个标志。,运动中,EILV,增加是为了保持较,大的,VT,。在呼气流速受限情况,下,EILV,不能增加说明发生吸气,肌疲劳，无力。此时只有通过加,快呼吸频率增加通气量。,50,COPD,患者,MFVL,与,extFVL,COPD,患者,运动一开始,EELL,最大运动时,V,FL,/VT,80% VT,EILV,51,负压呼气法,(Negative expiratory pressure,NEP),评估呼气流量受限,NEP,后,正常人,呼气流量增高,COPD,患者,呼气流量无改变,或一过性钉子状升高,52,肺间质纤维化,53,ILD,患者,MFVL,与,extFVL,ILD,患者,低运动量时,EILV,最大运动时,呼气流量受限,EILV/TLC,EILV,接近,TLC,EELV,变化不大,54,(,三,),呼吸困难运动心肺功能测验的特征性反映,项目 心脏病 慢阻肺 肺间质 肺血管病 肥胖 用力不足,纤维化,VO,2,max (,实际,wt) ,HRR N N or N or N or,(VO,2,/HR)max N ,BR N N N or N or,AT N or N or N N,VT/IC N N N N N,RR N N N N N,V,E,/VCO,2,(at AT) N or N N,P,a,O,2,N N N,P,(A-a),O,2,N N N,P,(a-ET),CO,2,N N N,VD/VT N N,ECG abn N N N N N,IC ,ExtFVL,受限 受限,N or,受限 受限,EELV N,EILV ,VO,2,/WR N N(,左移,),NEP,呼气流量受限,55,三、运动心肺功能在外科手术的应用,Older,报告了,60,岁以上老年,腹腔大手术,患者,187,例,用运动时无氧阈,(,AT,ml/kg.min,-1,）,11,和,11,为界,对,心力衰竭,分级，发现,AT,11,者,病死率为,0.8%,；,11,者为,18%,。,ECG,已有,心肌缺血,者，,AT11,者,病死率为,4%,，差异显著。,56,运动心肺功能在外科手术的应用,氧的供需在外科手术负荷与运动负荷之间主要区别在于,全身氧的提取率,(global oxygen extraction ratio,OER,),即,(CaO,2,-CvO,2,)/CaO,2,。老年患者运动时,OER,为,50%,时是在近,无氧阈处,。外科大手术,OER,罕见越过,35-46%,，通常在,30%,左右。在相同摄氧量情况下，外科手术后心排出量比运动负荷下多,65-70%,，即外科手术,低,OER,需高心排出量,。,大手术后平均摄氧量,（,VO,2max,/kg,）约,4.5-5,，也达,6-7,。因此运动负荷下,AT,不能达到,8.5-11.5,就不能满足大手术需氧量增加和继之引起的心排出量增加，以适应手术时高代谢状态和术后的组织修复。,57,胸科手术或上腹部大手术运动负荷测验,VO,2 max,/kg ,20,罕见并发症,10-15,高危患者,11,危险性低（,基础代谢,2,倍以上）,75%,，无手术并发症，可耐受手术；,VO,2max,%,60%,，肺叶切除危险性大，应尽量避免作一叶以上肺叶切除；,VO,2max,%,40%,，不适宜作任何剖胸术。,58,肺切除手术前,VO,2,max,参考值,综观,1980,年至,2000,年以来,VO,2,max%,75%,或,VO,2,max,20ml/kgmin,-1,可承担肺切除手术,;,VO,2,max%,60%,或,VO,2,max,15ml/kgmin,-1,可接受手术风险,;,VO,2,max%,43%,或,VO,2,max,10ml/kgmin,-1,慎重考虑手术切除范围。,VO,2,max,%,60%,或,VO,2,max,10ml/kgmin,-1,15ml/kgmin,-1,高危患者；,VO,2,max,%,43%,或,VO,2,max,10ml/kgmin,-1,禁忌手术。,此标准维持手术病死率,1.5%-4%,，手术并发症,11%,20%,之间。,此外,VO,2,max,1000ml,可接受手术风险,VO,2,max,1000ml,相当,VO,2,max,15ml/kgmin,-1,高危。,59,心脏移植手术与运动负荷测验,1.Miller LW1998,年推荐心脏移植患者,peakVO,2,15ml/kgmin,-1,或,peakVO,2,%55%,应进一步评估考虑移植手术。,2.Schwaiblmair M,等,1999,年报告肺和心肺移植,103,例,(SLT46,例,DLT 32,例,HLT 25,例,),术前,peakVO,2,(10.4,3.8)ml/kgmin,1,VO,2,max%(34,12)%,术后,(,短期,) peakVO,2,(13.1,3.4)ml/kgmin,-1,明显上升,;,VD/VT,VE/VCO,2,P(A-a)O,2,明显下降。,稳定期心力衰竭患者如有移植手术适应症,应不失时机进行心,肺运动负荷测验或,6MWT,作为优先手术参考。一般认为,:,peakVO,2,10ml/kgmin,-1,属极高危,应最优先移植手术,;,peakVO,2,18ml/kgmin,-1,者,2,年预后良好,;,peakVO,2,10ml,18ml/kgmin,-1,者生存期不确定。,心肺运动负荷测验作为外科手术风险分层很有意义。,60,运动心肺功能测定可客观评价心肺系统对,需氧增加,时的反应，可测定心血管,储备,和在,负荷下,心排出量,增加,的,能力,。运动测验,摄氧量,能反映,心功能,及,氧的运输,，代表心脏,储备能力,。同样,AT,的测定反映循环系统,维持氧运输,的,能力,，且与患者,用力无关,。,它关系到围手术期,ATP,有氧代谢内环境的稳定。对心肺功能不全，静态肺功能认为不宜手术但又必须手术者，,运动负荷测验,将围手术期属,高危患者,与,低危患者,区别开，甚至只需测定,AT,即可，远不需达到极量运动。,61,四,、,心脏康复,1.,心脏病患者心力衰竭患病率，病死率均很高。,20,年前治疗以卧床使心脏休息为主,，休息可改,善急性或不稳定心力衰竭的血液动力学和降低,心室容量；,目前主张纳入康复运动训练课程,，,结果是增加了运动耐力和改善了生活质量，运,动可改变心力衰竭临床过程。很多研究报告指,出,运动康复训练可使,peakVO,2,增加,12%,31%,。,运动试验的基本,目的,是,制定,运动强度的安全范,围，,安抚,患者及家属，,确定,产生心律失常和心,肌缺血的阈值，,选择,治疗方法和,制定,运动处方。,62,美国心脏病学会,(AHA),危险分层标准,推荐稳定期,CAD,，稳定期心血管病即稳定期心力衰竭患者其,AHA,分级,B,级或,C,级；,NYHA,分级,1,级或,2,级；运动耐力,5-6METS;,EF=40-60%,，休息与分级运动时无心绞痛,/,缺血者，,在医学监督和,EKG,监护下进行运动康复。,中危,高危,AHA,分级,D,级；,NYHA,分级,3,级；运动耐力,6METS;,EF30%,运动出现心绞痛或缺血,(ST,压低,4.0mm),者,在康,复运动期间，持续,ECG,监护和医学监督，直到确保安全已,建立为止。,因此，准备运动处方前，,超声心动图评价心室功能,，,呼出气体分析,peakVO,2,是很有帮助的。,AHA,将,D,级列入心脏,康复，应考虑中国国情，种族和个体差异，宜慎重进行,。,63,心脏康复适应证,运动强度,适应证,:,慢性左心室衰竭,心瓣膜病和冠状动脉旁路移植后。,初始运动强度应个体化,Braith RW,等推荐,40,60% peakVO,2,；,运动课程进行期中,运动强度可接近最高心率,70,85%,或,40%,60%peakVO,2,。详情请参考康复医学。,心力衰竭患者运动时,理想状况是运动强度接近,AT,应在,AT,以下,，因为,AT,时，氧的供需平衡，不需耐受乳酸性酸中毒，,未出现无氧代谢供能。因此,心脏不会发生过度劳累。在这,种负荷水平,体内去甲肾上腺素和肾上腺素水平变化小,不会,引起交感神经系统过度刺激,运动时舒适度较好,患者依从性,好,能够耐受较长一段时间运动负荷,易于接受这种强度的训,练方案，达到康复训练的目的。,运动期间发生心脏骤停的危险性平均约,1/60000,病人,-,小时。,64,心脏康复,2.,心脏移植,可改善症状严重，,EF20,心力衰竭患者的生存率。,主要是恢复生活质量,提高运动耐力。积极运动康复已被证实,为经心脏移植的终末期心力衰竭患者术后有效的辅助治疗。,分级运动试验目的在测定运动能力、制定运动强度提供客,观数据以决定患者术后恢复工作和其它活动时间。间接估计,有氧运动能力,peakVO,2,和,AT,不准确，最好是直接精确测定。,康复初期,于术后第,3,周开始,可进行有氧运动,包括步行、踏,车、爬楼梯、臂式运动和体操等。,初始运动强度,RPE12-14(,自感劳累分级表,),，相当于,60-80%,靶心率，相当于心脏移植者,AT,水平。因此，初始运动强度可,略低于,RPE12,14,。,具体执行康复计划或课程请参考康复医学。,65,五,、,呼吸康复,1.,呼吸康复运动可改善,COPD,患者运动耐力,和减轻劳力性呼吸困难。有利于增加肌丝和肌,纤维的数量，增强运动肌群收缩力和耐力；改,善血流分布，使氧流向收缩肌群；减少乳酸产,生从而减少,CO,2,和,H,+,的生成，以减轻通气驱动；,此外，可缓解紧张、焦虑的心理情绪。,66,呼吸康复,2.,运动方案的,核心,是运动强度的制定以提,高峰值运动耐量。,运动试验的,目的,是为,测定,患者运动能力、,制定,运动强度、,评定,治疗效果提供客观数据。,显然精确确定,运动强度的临界点,，对病情,轻重不同的患者或健康者，其运动康复训练计,划的安全性及取得最佳疗效的运动方式，就显,得非常重要。,CPET,是唯一的方法。,67,运动心肺功能测定的要求及方案的选择,68,一,、,对医务人员的要求,运动心肺功能试验需要在受过运动生理基,础知识培训的医师指导下进行，并要求医务工,作人员参加心血管急症处理培训学习，技师和,医师熟悉运动过程中正常和异常反应并能够认,识或预防发生或者将要发生的突然事件。,69,二,、,受试者准备,1.,试验应在餐后,2,小时进行、禁烟，运动前,12,小时不进行过分的体力活动；,2.,确定患者病情属运动适应证范畴，排除运动禁忌证；,3.,暂时停用干扰运动反应药物，如,-,受体阻滞剂等。,4.,安静时,12,导联心电图和静态肺功能测定；,5.,运动中连续记录心电活动和血压；,6.,详细说明运动中的注意事项和如何运动。,70,三,、,禁忌症,1.,吸入室内空气情况下,PaO,2,70mmHg,；,3. FEV,1,10mmHg,，运动功率增加血压,不升，并伴有缺血症状；或高血压反应（无明显症状时，,收缩压,250mmHg,我院为,220mmHg),和,/,或舒张压,115mmHg,；,6.,在无,Q,波的导联（不包括,V,1,和,aVR,导联）出现,ST,段抬高,(,1.0mm),此外,ST,段持续性压低，或者心电轴明显偏移；,7.,较严重的心律失常，室上性心动过速,高度室性心律失,常如多源性、短阵室速等。,73,根据试验的条件和目的的不同,可有许多种运动试验,的方案，如以,1.,运动量,分类的,极量,运动方案和,次极量,运动方案；,2.,运动时相,分类有,连续,运动和,间歇,运动；,3.,运动功率改变,方式的,递增,功率运动和,恒定,功率运动；,4.,运动器械,分类的,功率自行车,和,平板,运动,本节以,功率,改变形式,的运动方案为基础分述如下：,六,、,运动试验方案,74,(,一） 递增功率运动,是一种,进行性多阶梯,试验，功率以,1-6,分钟间隔增加。,现在多推荐,1,分钟斜坡式,递增,(ramp),运动方式,使运动更均匀，运动参数变化连续和减少判断者之间的分析差异。,75,（二）恒定功率运动,适宜于测量稳定代谢条件下心肺功能参数。该方式对于测量一已知功率负荷，用于评价各种治疗或药物因素对运动能力的作用等。,递增功率运动,方式用来测量患者的最大耐受功率负荷，而,恒定功率运动,则用来评价低于最大运动水平如,50%,和,75%,最大功率负荷时对特殊参数的评价。,76,（三）功率自行车,功率自行车是连接功率计的踏车。与平板相比，功率自行车较为便宜、占地小、噪音低，并且通过调节阻力改变功率负荷。踏车的功率单位用电功率计表示为瓦（,Watt,，,W,），转速维持,40-70,（,rpm,）。在限定踏车速度,40-80 rpm,时,运动功率可被准确测量出,(1 watt=6 kpm),。,77,踏车递增功率试验方案,熟悉情况,受试者准备,（记录,ECG,BP,ABG, SaO,2,，,F/V,环）,各期测心肺指标,1-3 min,静息期,（,VE, VO,2, VCO,2,HR, extFVL 1-3 min,热身期（,0W,空载）,等各参数）,10 min,递增功率负荷期（,5-30W,）,10 min,恢复期,（,3min,空载，记录,EKG,BP,ABG, SaO,2,等）,78,（四）平板试验,运动方案选择完全根据试验的目的和设备条件而定，应用的方案有数种，以,Bruce,方案最常用，,Bruce,多级平板运动试验：,I,级,1.7mph,、,10%,坡斜度，,II,级,2.5mph,、,12%,坡度，,III,级,3.4mph,、,14%,坡度，各级运动,3,分钟。此外，也有用,改良,Bruce,方案。,Bruce,方案的优点是大多数受试者不能达到最后一级，缺点是功率递增速度较大，影响,VO,2,max,的准确测量。,目前许多实验室采用,Balke,运动方案，功率阶梯状增加按照,MET,水平均匀增加。改良,Bruce,和,Balke,运动方案。,79,（五）次极量运动和极量运动,目前次极量的运动未有一公认的标准，有研究按照年龄,预计最大心率的,85%,，或,心率达到,200,年龄,、,190,年龄,作为次极量运动试验的终止运动心率；也有报道按照运动心率达到,最大预计心率的,90%,时作为标准。然而，由于最大心率与年龄关系的回归变化范围较大，对于后者即相同心率对于相同年龄的不同个体，可能有的已达到最大的靶心率，有的超过了运动最大的靶心率，有的甚至仅为次极量运动心率水平。,80,极量运动,是指受试者表现为运动尽了真正的最大努力（筋疲力竭）时或者其他临床指标提示达到最大运动量时的运动，其具体标准：,1.,动脉血,HCO,3,-,降低,4mmol/L,；,2.pH,下降,1.09,。,最大功率运动时达不到上述标准意指次极量,。,1,，,2,两项指标需要运动前后即时血气标本。如无血气标准则参考,3,，,4,项。由于运动终结通常不易见到,VO,2,平台出现，故只能参考,R,值以决定运动是否已达极量或次极量。但,R,值易导致错误，所以氧和二氧化碳分析器必须定期仔细定标和校准。,81,（六）,6,分钟步行试验,6,分钟步行试验是一简单的运动功能检查，是测定在特定的时间内受试者,可步行的距离,。主要用来评价机体的功能状态和治疗效果，帮助明确外科治疗如肺减容术和肺移植手术对临床的影响，作为一种生理储备指标，,6,分钟步行试验可以预测死亡的危险性或者手术治疗的预后。,该检查的优点在于需用的设备少，结果重复性好，而且结果与最大运动试验的摄氧量相关，与功能状况相关。但是，方法的标准化是一急待解决的至关重要的问题。,6,分钟步行试验适应于心肺功能受损较严重的患者。,82,施行,6,分钟步行试验的一般准则,（,1,）试验环境，最好在室内进行。,连续的跑道（椭圆形或长方形）。,步行跑道最小直线长度以,25,米为限，可以,30,米，每,5,米做一标记。,标起点线，备掉转方向标志物。,平坦的跑道，没有医院交通和障碍物妨碍，且拐角最少。,保持舒适的环境温度和湿度。,（,2,）设备,受试者监测设备：听诊器、血压计、氧脉计、测脉率手表、遥控,心电图。,其他设备：秒表、便利的氧气输送系统、急救药物及器械（如除,颤器等）、供病人休息的椅子、,Borg,呼