肿瘤姑息、康复优秀PPT

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,目前癌症的治疗水平,一首在欧洲流传四百多年的顺口溜/民谣,Hippocrates 名言,To cure sometimes,有时治愈,有时能治愈病人,少数病人能够治愈,To relieve often 通常缓解 常常解除病人的苦痛 大部分病人只能够减轻苦痛,To comfort always 恒久劝慰 恒久给病人劝慰 全部病人须要劝慰,我国癌症现状,1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为城市居民死亡缘由的首位,我国现有癌症患者200多万,我国每年新发患者160万,我国癌症死亡人数近130万,我国癌痛发生率3366%（50%）,30%重度难过，30%中度难过，40%轻度难过,癌症死亡占全部死亡人口百分率：1520%,治愈率：102040%以上,1999年全球癌症死亡人数,部位 总计 男性 女性,总计 7 065 12.6% 3 915 13.4% 3 150 11.7%,支气管/肺 1 193 2.1% 860 2.9% 333 1.2%,胃 801 1.4% 489 1.7% 312 1.2,肝 589 1.1% 410 1.4% 179 0.7%,大肠 509 0.9% 263 0.9% 346 0.9%,乳腺 467 0.8% 467 1.7%,食管 381 0.7% 250 0.9% 131 0.5%,淋巴瘤 295 0.5% 170 0.6% 125 0.5%,口和咽 282 0.5% 185 0.6% 97 0.4%,白血病 268 0.5% 142 0.5% 127 0.5%,前列腺 255 0.5% 255 0.9%,子宫颈 237 0.4% 237 0.9%,胰腺 194 0.3% 102 0.4% 91 0.3%,膀胱 138 0.2% 100 0.3% 39 0.1%,卵巢 105 0.2% 105 0.4%,子宫体 79 0.1% 79 0.3%,黑色素瘤和皮肤癌 74 0.1% 38 0.1% 36 0.1%,其他 102 0.2% 53 0.2% 49 0.2%,WHO 2000年年报,1999,年我国恶性肿瘤死亡率(/10万),WHO,四项工作重点和几种常见肿瘤,难过的机理,难过是由难过感受器，传导神经和难过中枢共同参与完成的一种生理防卫机制。,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,难过,中枢,新发的、尖刺样局限性难过,继发的、烧灼样酸痛,机械损伤,浸度变更,化学因素,释放降低痛阈,物质PG、K+、,5-HT缓激肽、,组织胺等,皮肤、内,脏、肌肉,骨、关节,脊髓,丘脑,大脑,C,纤,维,痛感受器为游离的神经末梢。A,神经纤维有,髓，传导速度快(35M/sec)，定位明确。C纤维无,髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛限制中的作用,神经阻断、姑息手术,与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药,26,静脉和皮下用药,520,口服、经皮和直肠用药,7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990,Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993,Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990,Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,癌痛是须要处理的,癌痛处理的现状:,绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗,不特别清晰癌痛规范化处理的方法,对策:,将“重视癌痛治疗” 列为肿瘤学的热点问题,使肿瘤医生驾驭“Good Pain Management”的基本学问,不仅重视难过治疗，也要关注提高病人的生活质量,规范化的难过处理,正确的诊断和鉴别诊断,确定难过的缘由和性质,评估难过的强度（VAS）,规范化的治疗,依据个体化原则选择志向的药物,规范化运用VAS确定起始和滴定剂量,正确的运用方法使药物发挥最大的疗效,正确地面对和处理药物的不良反应,全面提高患者的生活质量,规范化难过处理的目标,消退难过,限制躯体症状(药物不良反应),将心理负担降至最低,最大限度地提高生活质量,让癌痛患者生命与生活质量并存！,讨 论（一）：癌痛须要综合治疗,1. 癌痛是癌症患者尤其中晚期、终末期癌症患者重要,且主要症状之一，癌痛通过干扰患者的躯体、心理、,精神、社会功能方面而全面干扰患者QOL。,2. 如癌症一样，引起癌痛的缘由多种多样，那么，处,理癌痛的手段及方法也须要多种多样(即综合治疗)。,3.药物治疗是最主要、最重要、最基本、最平安、最方,便之方法。在药物治疗范畴中，也同样须要遵循综合,治疗原则，即合理、科学地应用西医药及中医药、镇,痛药及协助药。,4. 一般地，西药镇痛具有机制明确、作用快速/高效/持,久、剂量易于驾驭但毒副作用较多、较大等特点，相,比之下，中医尤其复方制药作用机制较困难(不甚明,了)、作用较弱、起效较慢、剂量不太易于驾驭、但,毒副作用小而轻等特点，因此，中西药结合镇痛能达,到扬长避短、增效减毒、标本兼治等作用。,讨 论（三）：,对试验中几个问题的说明及评价：QOL概念及评估,1.QOL是一个主观、多维、动态、跨文化的概念，,主要包括机体的躯体、心理、精神及社会功能状态。,2.目前常用Karnofsky评分来代替QOL评分、或者随,意地选择几个不同方面的指标构成QOL评分的作,法是不科学、全面的。,3.QOL量表必需依据科学的方法、经过确定步骤研,制及验证后才能够得到认可、运用及推广。,4.本探讨中所用QOL量表系选自美国威斯康星简明,难过调查表(BPQ，略作修改并汉化)。,临床肿瘤QOL探讨历史,1. 最早可追溯到20世纪40年头由Karnofsky等提出,的行为状态评分(KPS)，但这不能算是真正意义,的QOL 评定。,2. 现代QOL探讨始于1976年Priestman等人。,3. 1985年美国FDA确定新药评价既要有提高生存,时间、又要有改善生存质量的资料，1989年美国将QOL测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。预料QOL评价将成为肿瘤临床探讨 终点(end point)之一。,QOL概念性定义,QOL是一个多维、主观、动态、跨文化的概念,1. 躯体方面；,2. 心理方面；,3. 社会人际关系（包括职业）；,4. 精神方面的健康和满足。,QOL探讨在肿瘤临床探讨中的作用,1.评价癌症患者及其难过的治疗效果，进行疗法的选择；,2. 有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价；,3. 有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态的评估。,肿瘤疗效评价标准的选择历史发展,(1)早期留意肿瘤缓解率（RR），即肿瘤体积的变更；,(2)以后发展到留意缓解期、生存期（率）的评价，包,括从治疗到进展的时间（TTP）、中位生存期,（MS）、无病（或无复发）生存（DFS）；,(3)目前，在留意生存期的同时已渐渐重视病人主观症,状及感觉的变更，如临床受益（CB）及QOL。而,且，在某些状况下，重视肿瘤稳定率刚好间。,临床医师不愿做QOL探讨缘由,(1) 临床医师不熟悉QOL概念、探讨方法及工具；,(2) 怀疑QOL探讨的可行性（可操作性）;,(3) 怀疑QOL探讨实际价值;,(4) 缺乏基本的辩证观点，即往往留意根治性治,疗而忽视姑息性治疗。,生存期,平衡,生活质量,癌症康复：定义及概念,从狭义上讲主要是针对恶性肿瘤所导致的原发性或继发性残疾，通过医学、教化、心理、职业等综合性手段，使癌症病、伤、残者的心理和功能障碍尽可能改善或复原，从而达到提高生存期、改善生活质量、回来社会的目的。具体来说，就是把疾病或治疗所带来的生理、心理、社会或人生观的损伤降低到最小限度。,康复内容（一）,生理康复,：是康复治疗中最为重要和基础的内容。例如：头颈部肿瘤患者术后主要涉及到咀嚼吞咽功能、颈肩部功能、语言功能及毁容等问题的康复,心理及社会康复：癌症患者所须要的心理社会需求是大量的、长期的。除赐予必要的药物治疗外，开展心理社会干预特别有效，其目的在于:,康复内容（二）,职业康复：已治愈癌症患者的第一须要就是工作。,一、工作是谋生之所需,二、同时也是回来社会的须要。,康复内容（三）,康复内容（四）,性康复：性是一个个人问题，医生和病人均不愿干脆涉及、甚至不愿示意的问题；,癌症姑息治疗（,palliative care,）：定义及概念,姑息性治疗又称缓解性治疗、缓和医疗,是对已不能根治病人的一种主动而全面的治疗。,癌症姑息治疗：定义及概念,包括：,坚决生活信念并把死亡看作是一个正常过程,既不促使也不延迟病人的死亡,设法解除难过及其它令人难以忍受的症状,从心理和精神上关切患者,帮助支持患者使患者在临终前尽可能主动地生活,在病人患病期间和病故以后来帮助支持其亲属,很多姑息治疗的措施及手段可以与抗癌治疗联合应用于疾病的早期阶段，这就是WHO所确定的姑息治疗的扩大定义。,癌症姑息治疗：定义及概念,关切的主要是生活的质量而不是生命的长短。,癌症社会心理学,国内外大量探讨表明，社会心理因素在癌症的发生、发展及转归中发挥不行忽视的作用。,另一方面，患者癌症诊断及治疗也可引起诸多心理行为问题。,在临床上，接受心理行为疗法可改善患者心情等心理状态、提高机体免疫功能、提高生活质量及延长生存期。,癌症社会心理学,癌症也是一种生活方式疾病，不健康的生活方式主要有以下四种：,（1）不合理的膳食；,（2）吸烟；,（3）心理惊惶和压力；,（4）运动缺乏,生活事务与癌症的发生,负性生活事务与癌症的发生关系较亲密，而中性或主动性的生活事务的致病作用却并不明显。,癌症病人发病前的生活事务发生率较高，其中尤以家庭不幸等方面的负性生活事务为主,临床探讨常用“生活事务量表”来对不同生活事务对不同人的精神刺激进行定性和定量评估,特性特征（性格）与癌症的发生,癌症患者有确定性格缺陷，被认为是癌症的倾向性因素。,C型性格称作“癌前期性格”：内向性格、过分谨慎、过度合作、忍让、听从、克制、无攻击性、追求完备、心情不稳定、孤独、抑郁而不擅长疏泄负性心情等。,具有“C型行为”的个体在相同的生活环境中更简洁“遇到”生活事务，在相像的不幸事务中也简洁产生更多的悲观、哀痛、愁闷等心情体验。,应对方式、心情反应与癌症的发生,消极应对风格和负性心情与癌症关系亲密,不擅长渲泄生活事务造成的负性心情体验者，即习惯于接受克己、压抑的应对方式者，癌症发生率较高。,负性心情主要是抑郁、无望和难以渲泄的哀思。,癌症病人的精神心理行为问题,恶性肿瘤：高死亡率的主要疾病之一，多数尚无根治性方法，仍被很多人列为“不治之症”。,可以说，癌症患者几乎无一例外地有这样那样的心理障碍。70%患者有焦虑、抑郁，其余有恐惊、压抑、生气、无望等。,Derogatis LR发觉，47%病人可诊断为精神心理疾患，其中大多数（三分之二）是心理障碍，表现为焦虑及抑郁症状，占总调查人数的三分之一。,不同阶段精神心理反应,一般认为，癌症患者的心理状态通常要经过否认期、愤恨期、妥协期、抑郁期和接受期五个阶段。,正常心理行为反应,异样心理行为反应,姑息性治疗的伦理学问题,临床治疗的两大基本原则：,尽可能地给患者带来好处,尽可能地削减对患者的损害,其他三项原则包括：,敬重患者生活,敬重患者自主权力,公允合理地应用有限的资源。,姑息性治疗的伦理学问题,临床上可得出这样的道德观念：,自决原则：敬重及考虑病人的意愿，患者拒绝接受,延长生命的治疗不等于自杀,比例原则：假如延长生命的治疗弊大于利,就应停止这种治疗,相对原则：当延长生命的技术性努力可能干预更,高的个人价值(如影响人格及尊严)时，这种努力应让位,于其他护理形式；,对等原则：在姑息治疗中, 停止运用延长生命的医疗,措施与从未运用该医疗措施没有什么不同。,如此就比较简洁处理在临终关怀过程中所遇到的很多,问题与尴尬。,姑息性治疗的伦理学问题,安乐死：用药物主动地加速势必死亡的病人的死亡；,UICC观点：姑息性治疗赐予了一个有力的现代的回答：减轻病人躯体上、心理上、社会上的苦痛理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。因此，应当下大力气去实施国家的姑息治疗支配，而不是去寻求安乐死的合法化。,WHO专家委员会的立场是：随着现代姑息治疗的发展，安乐死不应成为合法的规定。,