民勤协和医院 冠心病(心绞痛)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),民勤协和医院赵伯元,定 义,因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。,尽管冠心病中绝大多数90%以上是由粥样硬化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。因此，有些学者提出了冠心病的新概念，即冠状动脉结构或功能异常，引起冠状动脉狭窄、痉挛或闭塞，造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病coronary heart disease,CHD。,流行病学,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方兴旺国家致死的首因，国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。我国冠心病发病率近10年增加了2-3倍,急性心肌堵塞10年增加2倍以上，发病总趋势是北方高于南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。,病 因,年龄与性别：好发于中老年人，男性多于女性,饮食与高脂血症,高血压,糖尿病,体重与肥胖,吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,发病机理,各种致病因素,血管壁内皮细胞损伤,脂质渗入,血小板释放,TXA2、5-HT，PGI,动脉壁通透性，内膜增厚,纤维化、钙化、溃疡、血栓形成,病理解剖与病理生理,内膜水肿和脂纹形成,纤维斑块,斑块破裂、出血、血栓形成,临床类型,隐匿性冠心病：无病症，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变,心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血缺乏引起，心肌多无组织形态学改变,心肌梗死：为冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死所引起,缺血性心脏病中的心力衰竭和心律失常：由长期心肌缺血，导致心肌纤维化引起,猝死型：因原发性心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致,心 绞 痛,定 义,是冠状动脉供血缺乏，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛,心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经,1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理根底的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的,下肢缺血,临床无病症,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,病理解剖,冠状动脉狭窄发生率,左前降支(LAD),右冠状动脉(RCA),左盘旋支(LCX),左主干(LM),至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上,左主干,左旋支,右冠,左前降,临床表现,1 病症：发作性胸痛或胸部不适感,2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部、左肩、喉头，然后至左前胸的。,3 性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感,放射到左臂或前臂尺侧、后背部、牙齿和颈部等,4 诱因：劳累、情绪冲动、精神负荷加重等可诱发,5 持续时间：短那么1-2分钟，多那么15-20分钟，以3-5分钟居多,6 缓解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或减轻病症,实验室和其它检查,一、心电图(ECG),1.静息心电图,2.心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常,3.心电图负荷试验,4.24小时动态心电图,Holter,5.次极量运动:,(,190-年龄)85%的最高心率,阳性标准,:,出现典型心绞痛,严重心律失常,SBP,下降,1.33KPa(10mmHg),或上升至,27.9 KPa(210mmHg),ST,段压低,0.01mV,，,持续,0.08s,实验室和其它检查,二、放射性核素检查,1.心肌显像及负荷试验,2.心腔造影,三、冠状动脉造影CAG,四、血管内超声显像和血管镜检查,实验室和其它检查,一、劳力性心绞痛,临床分型-1,劳力型心绞痛分级标准(加拿大心血管学会),级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时,级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼时或情绪冲动后,级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时,级：轻微活动既可诱发心绞痛，甚至休息时亦发作,临床分型-1,1 稳定劳力型心绞痛：,病程在一个月以上,疼痛由体力劳动、情绪冲动及其它增加需氧量的情况所诱发，即与心肌耗氧量有固定关系,发作的持续时间和程度相对固定,胸痛发作在劳力时，经休息或含硝酸甘油后可迅速缓解,2 初发劳力型心绞痛：,病程在一个月以内,年龄相对较轻,心绞痛阈值变异性较大,临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻微劳力或休息时频发的严重型,3 恶化劳力型心绞痛：,稳定劳力型心绞痛在短时间内发作频繁，持续时间长，疼痛程度加重,活动耐量明显降低,休息与睡眠时也可发作,休息也不一定能缓解,硝酸甘油用量增加,发作时有心电图明显的缺血型,ST-T改变,发作后无血清学变化,4 卧位型心绞痛,：,夜间第一次发作多在平卧后13小时内，发作时均需立即坐起或站立,白天平卧尤其是餐后平卧也易诱发,胸痛发作剧烈且持续时间长,发作前均有心肌耗氧量指标的增加,发作时心电图可见ST段明显降低,二、自发性心绞痛,特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。无诱因；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差,1 变异型心绞痛,：,多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作,多在同一时期呈周期性发作,发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波高耸,发作时常伴心律失常,发作前一般无心肌耗氧量指标的增加,冠脉造影显示冠脉正常者约占20%,临床分型-2,2 自发型心绞痛,：,指除变异型心绞痛以外的一切痉挛性心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。发作特点类似变异型心绞痛，只是发作时疼痛较轻，持续时间较短，心电图表现为ST段压低T波倒置。,3,梗死后心绞痛,：,指急性心肌梗死24小时后至1个月内发生的心绞痛。,三、混合性心绞痛,：,劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛,心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发,诱发心绞痛的阈值可变性较大,运动耐量可变性大,白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作,发作时缺血的部位都相同,四、不稳定型心绞痛,：,包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位型心绞痛和自发性心绞痛,。,临床分型-3,诊断,：,典型的心绞痛发作特点,心绞痛的易患因素,发作时心电图的缺血性改变,ECG,负荷试验、动态心电、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,心血管神经官能症:,胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸,胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动,含硝酸甘油多无效,常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等病症,心电图常无变化,多见于青年女性或更年期女性,诊断与鉴别诊断,急性心肌梗死,疼痛更加剧烈、持续时间更长，含硝酸甘油多不缓解，有特异性心电图表现和血清酶学的变化。,其它疾病引起的心绞痛,肋间神经痛,本病疼痛常累及,12,肋间，但并不一定局限在胸前,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛,不典型疼痛,出现胃痛，牙痛，颈部及后背痛等要注意排除其他系统病变。,目的：终止发作、预防发作,一、发作时的治疗,休息，去除诱因，立即停止活动,药物治疗,硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量,硝酸甘油片,C.,亚硝酸异戊酯,硝酸异山梨醇酯,D.,镇静剂,治 疗,二、缓解期的治疗,1 硝酸酯制剂：,扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝酸盐，再进一步生成NO 血管内皮舒张因子，能增加NO而恢复血管舒张功能。,改善心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；扩张周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素的释放；降低血压，但可反射性引起心率增加。,治 疗,常用制剂,副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。,药品,一次用量,用法,起效时间,持续时间,硝酸甘油片,0.61.8mg,舌下含服,13分钟,1030分钟,硝酸甘油注射液,510,g/分,静脉滴注,滴注期间,消心痛片,（硝酸异山梨酯）,510mg,舌下含服,35分钟,6090分钟,消心痛注射液,（异舒吉）,1020mg/h,静脉滴注,滴注期间,鲁南欣康,（单硝酸异山梨酯）,2040mg,静脉滴注,812小时,2 受体阻滞剂,减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作,常用制剂：,普奈洛尔心得安 20-80mg,2-4次/日,美托洛尔倍他乐克12.5-25mg，2-3次/日,阿替洛尔氨酰心安50-200mg，1-2次/日,比索洛尔康可10mg，1次/日,索他洛尔心得怡 10-20mg，1-2次/日,3 钙通道阻滞剂,抑制钙离子进入细胞内,抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用,从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。,用于变异型心绞痛的治疗。,临床应用的钙拮抗剂特性,药物,常用剂量,作用时间,副作用,硝苯地平,即刻:30-90mg,口服,1次/日,缓慢释放：30-180mg,口服,短效,低血压、眩晕、颜面潮红、恶心,氨氯地平,5-10mg,1次/日,长效,头痛、水肿,非洛地平,5-10mg,1次/日,长效,头痛、水肿,尼莫地平,10-20mg,3次/日,短效,头痛、水肿,尼群地平,20-40mg,1-2次/日,中效,头痛、水肿,硫氮卓酮,即刻释放：30-80mg,4次/日,短效,低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿,缓慢释放：120-320mg,1次/日,长效,异搏定,即刻释放：80-160mg,3次/日,短效,低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓,缓慢释放：120-480mg,1次/日,长效,4 血小板抑制剂及抗凝剂,阿司匹林:通过抑制血小板内环氧化酶乙酰化，对抗血小板聚集。75300mg/d,双嘧达莫潘生丁：抑制血小板聚集，扩张冠状动脉 75150mg/d,噻氯匹定抵克利得：ADP受体拮抗剂250500mg/d,蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、扩血管；0.250.75U/次，参加生理盐水中静点。,低分子肝素，5000U/次，qd,ih,氯吡格雷波立维 新一代ADP受体拮抗剂，75mg/日，需要快速起效时，使用负荷剂300-600mg,稳定型心绞痛药物治疗的选择原那么,心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后,阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件,-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物,硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率,短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛病症而不增加心脏不良事件,缓慢型心率失常者不宜选用受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂,严重外周血管病伴休息时缺血病症者应防止使用-受体阻滞剂和钙拮抗剂,三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG),四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),