全脊髓麻醉一例-PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全脊髓麻醉一例,汇报人：肖旭东 余娅,病例,介绍,李某，男性，,48,岁，,68.6kg,，,187cm,腰痛,4,+,年，加重伴右下肢放射痛,3,年,4,+,年前患者无明显诱因下出现腰部胀痛。,3,年前患者无明显诱因下腰痛加重，伴右下肢放射痛，弯腰及休息时加重，行走后缓解。,2017,年,9,月,7,日患者于重庆同康骨科医院，行腰,5/,骶,1,节段,PELD,术，术后胀痛症状缓解。术后,2,周后患者再次出现上诉症状加重，表现为右臀部、右小腿外侧疼痛，为静息痛，疼痛在活动后加重，无双下肢麻木症状。,无特殊,基本情况,主诉,现病史,既往史,心电图、胸片、心脏超声未见明显异常,凝血酶时间,TT 22.3Hsec,腰椎微创术后，腰骶椎排列整齐，生理曲度存在，椎体形态大小正常，椎体边缘呈唇样改变，未见骨质破坏。腰,4/5,、腰,5/,骶,1,椎间盘向后、右后方突出，硬膜囊和神经根受压移位。椎管内结构未见异常，椎旁软组织内无特殊发现,腰,4/5,、腰,5/,骶,1,椎间盘平面可见向后、右后方突出于椎体边缘的软组织影，硬膜囊和神经根受压移位；侧位定位片见椎体排列正常，椎体边缘轻度骨质增生,病例,介绍,病例介绍,辅助检查,凝血六项,脊柱骨盆,MRI,脊柱骨盆,CT,1.,腰椎微创手术后,2.,腰椎间盘突出症,腰,5,骶,1,椎间盘镜,MED,手术,持续硬膜外麻醉,病例,介绍,病例介绍,诊断,手术名称,麻醉方式,入室监护,三方核查,L2/3,硬膜外穿刺置管，置管方向下，置管长度,4.5cm,回抽无血或脑脊液，负压试验阳性,硬膜外导管回抽无血及脑脊液后注射,1%,利多卡因,3ml,患者诉下肢无知觉，测麻醉平面,T10,回抽硬膜外导管见清凉液体流出，测麻醉平面,T4,，患者诉咳嗽及呼吸无力,12:40,13:00,13:05,13:07,13:08,13:09,病例资料,判断：全脊髓麻醉！,麻醉处理,13:10,13:12,13:15,14:05,15:35,15:54,15:59,16:10,抬下颌面罩加压给氧，,立即行头高脚低，并加快液体输注,立即测血压,Bp124/83mmHg,，备全麻药品及物品,静吸复合麻醉,快诱导,丙泊酚,90mg iv,罗库溴铵,50mg iv,咪达唑仑,4mg iv,舒芬太尼,10ug iv,可视喉镜引导气管插管,7.0,加固 深度,24cm,手术开始,手术结束,患者自主呼吸恢复，无特殊不适,拔出气管导管,送入病房,全脊髓麻醉,：,多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔引起的异常广泛阻滞。,是硬膜外麻醉中最严重的一种并发症，发生率在,0.1%,左右，国内报道最高为,0.55%,，最低为,0.013%,知识回顾,蛛网膜下腔：软脊膜与蛛网膜之间的腔隙,硬脊膜外腔：硬脊膜与椎管的骨膜之间的腔隙,知识回顾,椎管内麻醉的作用机制：局麻药与蛛网膜下腔及硬膜外腔内的脊神经根结合后可阻断神经传导，从而产生神经阻滞作用,硬膜外腔内的神经被硬脊膜包绕，蛛网膜下腔内的神经未被包绕，容易被小剂量的局麻药迅速阻滞,硬膜外麻醉的局麻药用量为蛛网膜下腔的,5-8,倍，一旦误入，局麻药注入蛛网膜下腔，上行至延脑，致呼吸循环迅速抑制，后果极为严重,血压下降，心动过缓,自主神经阻滞,由于交感神经被阻滞引起小动脉和小静脉扩张，有效血容量减少，心脏前负荷下降，引起血压下降,交感神经阻滞引起心动过缓，心率下降心室做功减少,呼吸抑制,运动神经阻滞,无痛觉,感觉神经阻滞,病理生理,肋间神经和膈神经阻滞使呼吸肌无力所致；也有观点认为，引起呼吸抑制的原因与血压下降，导致脑供血严重不足，延髓呼吸中枢神经元缺血有关,全部脊神经支配区域无痛觉,临床表现,双侧瞳孔扩大固定，意识不清，昏迷,大脑麻痹,咳嗽无力，说话困难，甚至呼吸停止,呼吸肌麻痹,低血压，心动过缓，,甚至出现室性心律失常或心博骤停,循环,麻痹,注射药物后迅速出现（一般,5,分钟内）,时间,VS,全脊髓麻醉,硬膜外广泛阻滞,阻滞范围虽广，但仍呈节段性,首量局麻药后,20-30,分钟（缓慢）,前驱症状：胸闷，呼吸困难，说话无力,呼吸抑制出现较晚,意识消失稍晚或不出现,阻滞范围广,数分钟内（迅速）,无前驱症状,呼吸抑制出现较早,意识消失较早出现,区别,常见原因,01,未常规回抽,04,侧卧位,注药,03,针口,堵塞,02,局麻时,进针过深,05,脊柱骨折，局麻药由破损处漏入,06,硬膜外间隙穿刺困难，多次刺伤了脊膜,2017,年,9,月,7,日患者于重庆同康骨科医院，行腰,5/,骶,1,节段,PELD,术,PELD:,经皮内窥镜下椎间盘髓核摘除术,均可能损伤硬膜囊，导致硬膜外麻醉时局麻药可从损伤的硬膜囊流入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉,可能原因,PELD,术的三种入路,治疗原则与方法,01,建立人工气道及人工通气,02,静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定,03,如发生心博骤停应立即实施心肺复苏,04,对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失,治疗原则与方法,全脊麻时应否灌洗蛛网膜下腔？,若注入局麻药,20,分钟内可施行灌洗，可清除一部分尚未与神经组织结合的局麻药，有助于病人恢复，超过,20,分钟便无实际意义。,治疗关键：维持循环呼吸功能稳定,预防措施,A,B,C,规范操作，确保局麻药注入硬膜外腔,注射前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸,强调采用试验剂量,a.,试验剂量不应超过脊麻用量，观察时间足够（不短于,5,分钟）,b.,改变体位后若需再次注药，还应再次注入试验剂量,c.,局麻药中加入肾上腺素，减缓局麻药吸收速度，延长作用时间，高血压病人应免加,如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法,不足之处,01,对于有腰椎手术病史的患者慎用硬膜外麻醉,02,硬膜外注药要反复回抽确认,经验总结：全脊髓麻醉时，及时发现有效处理是关键,预防措施,THANK,YOU,感谢您的聆听，请各位老师指导,思考题,1.,硬膜外阻滞麻醉局麻药中加入肾上腺素的目的是什么？禁忌症？,2.,硬膜外阻滞麻醉的禁忌症？,3.,影响硬膜外阻滞麻醉平面的因素有哪些？,4.,硬膜外阻滞麻醉的并发症？,5.,腰椎手术病史能否实施椎管内麻醉？如何抉择,