肺癌教学查房心胸外科课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺 癌,石河子大学医学院第一附属医院,1,临床病例摘要,一般资料,姓名,:,范桂敏 性别,:,女,年龄,:,65岁 婚况,:,已婚,住院号,:,96816701,职业,:,退休,入院时间,:201,5年11月,2,4日,2,病史：,主诉：,胸闷气憋2月余,现病史：,患者自述于2月前无明显诱因出现胸闷、气憋、咳嗽，随后于石河子市136团医院就诊，具体治疗过程不详，后到克拉玛依市医院行胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，未做任何治疗，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺部阴影”收入我科。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸闷、气憋，无夜间阵发性呼吸困难，近期体重减轻3kg。,既往史：,无特殊。,个人史：,1998年6月17日行胆囊切除术。,家族史：,否认肿瘤等遗传病史。,3,查体：,浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，未见胸部静脉曲张，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及病理性杂音，右上腹部可见一,5cm,手术切口，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,4,辅助检查,（,门诊,）,胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，双侧胸膜增厚，请结合临床，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，请结合临床随访复查（2015-11-14日在克拉玛依市人民医院）。,5,6,辅助检查,（入院后）,结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体 阴性,肿瘤六项:糖类抗原19-9 31.14 U/mL。,7,血球分析、血凝分析、肌钙蛋白、人体免疫缺陷病毒抗体、甲乙丙肝、梅毒三项、甲状腺功能7项及粪便常规均正常。,大生化:白蛋白 32.2 g/L,尿液全检:白细胞(+)个/ul，潜血(2+)mg/L，白细胞 130.0 个/ul，红细胞 41.0 个/ul；,痰培养：正常菌群生长,8,入院诊断考虑,“,肺部阴影性质待查,”,。,入院后给予,“,硝苯地平缓释片,”,降压治疗。,多次痰培养回示痰涂片：见分化良好的上皮细胞，白细胞，细菌，未见肿瘤细胞。,9,11月,2,5日行胸部增强CT：,描述：右肺中叶局限性肺不张，考虑中央型肺癌；右肺门淋巴结肿大；建议短期复查。两肺下叶基底段间质性炎症。两肺散在结核，以增值、钙化为主。肺气肿；双肺胸膜欠规则增厚。纵隔淋巴结肿大。胆囊未见显示，请结合临床分析。,诊断,:,中央型肺癌待排,。,10,11,12,13,通过影像学检查已经初步诊断“肺癌”。,进一步应做什么检查？,14,应行支气管镜检查,并经支气管镜行病理活检。,15,纤支镜检查（12月01日）：,镜下见：右肺中叶官腔呈裂隙样狭窄，未见新生物及出血，于右肺中叶与下叶内前基底段间脊部位活检2块及右肺中叶支气管粘膜部位刷检3张,。,诊断：,右肺中叶狭窄原因待查。,16,17,本次教学查房的重点是肺癌的,诊断,及,鉴别诊断,。,我们先来复习一下肺癌这个疾病,。,18,肺癌定义,原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。,19,1.,吸烟：,吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟,者平均高,9,10,倍。,2.,职业致癌因子：,1,）石棉、砷、镍、铍的加热产物,2,）铀、镭等放射性物质,3,）电离辐射和微波辐射,肺癌的危险因素,20,3.,空气污染,4.,饮食与营养：,血清中,萝卜素水平低的人，肺癌发生,的危险性增加。,5.,其他诱发因素：,肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其,一定作用。,6.,遗传和基因改变,21,肺癌的分类,：,一、按解剖学部位分类,1.,中央型肺癌,2.,周围型肺癌,二、按组织病理学分类,1.,非小细胞肺癌,（,NSCLC,）,1,）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）,2,）腺癌,3,）大细胞癌,4,）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、,唾液腺型癌,22,2.,小细胞肺癌,（,SCLC,）,1,）燕麦细胞型,2,）中间细胞型,3,）复合燕麦细胞型,23,临床表现,：,与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有,无并发症或转移有密切关系。,（一）,原发肿瘤引起的症状、体征,*,1.,咳嗽：,刺激性干咳，无痰或少痰，呈高,调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。,2.,痰血或咯血：,多见于中央型肺癌。,24,3.,气短或喘鸣：,肿瘤压迫主支气管引起部分,气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、,喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限,性或单侧哮鸣音。,4.,发热：,肿瘤组织坏死可引起发热。,5.,体重下降：,消瘦是恶性肿瘤常见症状之一,25,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征,*,1.,胸痛：,肿瘤细胞侵犯所致,2.,声音嘶哑：,压迫喉返神经,3.,咽下困难：,侵犯或压迫食管,4.,胸水：,累及胸膜或肺淋巴回流受阻,5.,上腔静脉阻塞综合征：,头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。,26,6.Homer,综合征：,肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。,（三）胸外转移引起的症状和体征,1.,转移至中枢神经系统：,引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。,2.,转移至骨骼,：骨痛、病理性骨折。,3.,转移至腹部：,胰腺、胃肠道、肾上腺,4.,转移至淋巴结：,锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。,27,（四）胸外表现,指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。,1.,肥大性肺性骨关节病,2.,异位促性腺激素：,男性乳房发育,3.,分泌促肾上腺皮质激素：,库欣综合征,4.,分泌抗利尿激素：,引起水中毒,5.,神经肌肉综合征：,周围神经病变、重症肌无力等,6.,高钙血症,7.,类癌综合征：,面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过,速、喘息、瘙痒等，与,5,羟色胺、缓激肽等有关。,28,辅助检查：,1.,影像学,2.,肿瘤标记物检查：,癌胚抗原（,CEA,）,神经特异性烯醇酶（,NSE,）,3.,痰脱落细胞,4.,支气管镜检查：,病理活检：,1,）钳夹活检,2,）针吸活检,5.,开胸肺活检或经皮肺穿刺活检,29,诊断标准：,1.,典型的临床表现,2.,影像学检查,3.,病理结果,30,在肺癌的诊断中最有诊断,价值的检查是什么？,31,本例患者诊断：,肺癌,我们的诊断依据,：,1.,年龄超过,40,岁,2.,有慢性咳嗽、咳痰，有痰中带血,3,.,影像学（,CT,）提示右肺门肿块影,4,.,支气管镜见,右中间支气管肿物,5,.,病理结果：低,-,中分化鳞状细胞癌,32,鉴别诊断：,*,肺炎,肺门淋巴结结核,纵隔淋巴瘤,肺部良性肿瘤,33,一、肺炎,支持点：,1.,有咳嗽、咳痰症状；,2.,门诊CT提示两下肺感染。,不支持点：,1.,无畏寒、发热、胸痛等症状；,2.,外周血白细胞、粒细胞均无升高；,3.,痰培养提示正常菌群生长；,4,.,胸部,CT,及支气管镜均发现占位性病变；,5,.,病理结果：低,-,中分化鳞状细胞癌。,结论：可排除。,34,二、肺门淋巴结结核,支持点：,1.,胸片提示右肺门密度增高影；,2.,患者有陈旧性肺结核病史。,不支持点：,1.,临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；,2,.,胸部,CT,提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大；,3,.,支气管镜下可见右中间支气管肿物,4,.,病理结果：低,-,中分化鳞状细胞癌,结论：可排除。,35,三、纵隔淋巴瘤,支持点：,1.,影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵,膈淋巴结肿大,不支持点：,1.,肺门肿块影呈单侧，而非双侧；,2.,支气管镜检查发现右中间支气管肿物；,3.,病理结果：低,-,中分化鳞状细胞癌。,结论：可排除。,36,四、肺部良性肿瘤,支持点：,1.,影像学检查右肺门可见肿块影,2.,抗感染治疗无效,不支持点：,1.,右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管,狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；,2.,病理结果：低,-,中分化鳞状细胞癌。,结论：可排除。,37,治疗：,治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。,1.,小细胞肺癌（,SCLC,）发现时多已转移，难移通过,外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。,2.,非小细胞肺癌（,NSCLC,）可为局限性，早期发现，,早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗,38,小结：,掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；,通过本次教学查房，我们要学会全面的询,问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价,值的症状体征。培养正确的临床思维方法,3.,病理检查是肺癌诊断的金标准。,39,思考题：,肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，,还有哪些治疗方法？其疗效如何？,40,谢谢！,41,谢谢！,42,谢谢！,43,1、肺结核：肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上块状影，密度不均匀，可见到稀疏的透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶，经抗结核治疗后症状改善，病灶逐渐缩小。2、支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片上表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶，经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。3、肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。4.支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，影像学、纤支镜或肺穿刺活检检查可明确诊断。,44,肺癌临床进展,肺癌的免疫治疗,NSCLC,可能通过,PD-L1,基因表达发生免疫逃逸，,最近多项临床研究发现抑制,PD-L1,或,PD-1,对,NSCLC,治,疗有效。,MPDL3280A,是人源性抗,PD-L1,单抗，可与,PD-1,和,B7.1a,结合调节肿瘤特异性,T,细胞。,Horne,等研究,的结果显示其疗效与,PD-L1,的表达水平关系密切，表,达越高疗效越好。,目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对,PD-,1,及,PD-L1,相关工作是研究的热点。,45,