肩难产的处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩难产的处理,定义,指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。,诊断标准,因报导不统一，为使诊断标准化，根据,ACOG,等,2000,年建议标准确定为：胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于,60,秒钟，或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产,。,肩膀嵌顿,发生率,随出生体重而不同：,体重,25004000g,，发生率,0.3%,体重,40004500g,，发生率,57%,其中,50%,发生于正常体重儿,高危因素,肩难产史、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆解剖异常,高危因素,第一产程延长或产程停滞,第二产程延长,第二产程胎头原地拨露,阴道器械助产,并发症,母亲：,软组织损伤,肛门扩约肌损伤,产后出血,子宫破裂,耻骨联合分离,新生儿：,臂丛神经瘫痪,锁骨骨折,肱骨骨折,胎儿酸中毒,缺氧性脑损伤,根据高危因素进行预防,血糖控制,体重控制：孕前及孕期,借助娩头的冲力娩前肩,预防,预测,了解病史：,孕期体重增加大于,40kg,，可能产生巨大儿,腹部检查：宫高大于,35cm,或宫高,+,腹围大于,140cm,可能生产巨大儿。,先露高浮不入盆衔接不良,以上排除双胎和羊水过多,预测,胎儿双顶径大于等于,9.7cm,胸径大于双顶径,1.5cm,骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低,预测,过期妊娠，胎头骨质较硬,化验：有糖尿病,以上情况下产程延长，胎头下降停滞者,识别,胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征”）,轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。,处理,注意：避免在儿头或儿颈上施,力过多,不能在宫底加压。,吸氧,开始,HELPERR,H=Help(call for additional assistance),寻求帮助：启动针对肩难产的院内常规。,增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员,E=Evaluate for episiotomy,评估是否要会阴切开。肩难产不是软组织造成的难产，考虑为进一步操作，需增加必要的空间。必要时双侧切开。根据临床判断及最初操作效果做出决策,L=Legs(McRoberts Maneuver),屈大腿法：抬高双腿，尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。,目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后径、使胎儿脊柱屈曲。可减少,40%,肩难产,P=Pressure(suprapubic),压前肩法：耻骨上加压。手的放法同心肺复苏、作用力应能使前肩内收、一开始持续用力，但可以震动样、进行,3060,秒钟,McRoberts,操作与,耻骨上加压,E=Enter the vagina,手进入阴道,Rubin,操作法（旋肩法）：手从后方进入到前肩的后部、用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到,斜径,上；从前方进入到后肩的前部、向耻骨轻轻旋转肩向耻骨、接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。,注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经,。,Rubin,法,反向,Woods,旋转,R=Remove the posterior arm,取后臂：顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前、在肘部使手臂,弯曲、使前臂由胸前娩出。,直接抓手并拉出会导致骨折,R=Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前,在肘部使手臂弯曲,使前臂由胸前娩出,直接抓手并拉出会导致骨折,R=Roll the patient(two hands and knees),翻转病人：把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径、转动及重力作用有利于解除嵌顿、轻轻向下牵拉，娩出后肩,R=Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩，,而后可试行所有阴道内操作,最后的几着,人为地将锁骨骨折,胎头复位后紧急剖宫产：令胎头俯屈，复位。需要麻醉、手术组人员给予松弛子宫药物。,如果脐带已钳夹或剪断不可施行,全身麻醉松弛肌肉、经腹子宫切开转动胎肩经阴道拉出胎儿,耻骨联合切开,谢谢,