手外伤急诊处理原则

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,手外伤急诊处理原则,手外伤急诊处理原则,第1页,术前评定,第一步：抢救生命,第二步：问询病史,第三步：体格检验,第四步：辅助检验,第五步：明确诊疗,第六步：术前准备,手外伤急诊处理原则,第2页,排除主要脏器损伤,专科止血,抢救生命,手外伤急诊处理原则,第3页,病史,普通情况了解,受伤过程,相关病史（既往史、家族史）,手外伤急诊处理原则,第4页,查体,全身查体,+,专科查体,手外伤急诊处理原则,第5页,专科查体内容,1、,肢体血运（血管）,2、软组织,3、皮肤,4、伤口污染,5、骨骼,6、肌腱,7、神经,8、精神情况,手外伤急诊处理原则,第6页,肢体血运障碍,骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定,挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压,血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉,Allens test：,检测尺桡动脉、指动脉,手外伤急诊处理原则,第7页,污染情况判断,污染：伤口是否延迟关闭？,手外伤急诊处理原则,第8页,皮肤及软组织情况判断,严重皮肤挫伤,是否有皮肤缺损？,是否会术后皮肤坏死？,软组织损伤严重程度,是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？,是否会出现术后感染？,手外伤急诊处理原则,第9页,肌腱损伤评定,依靠准确解剖知识,屈指肌腱,示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱,屈腕肌腱,掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱,手外伤急诊处理原则,第10页,屈肌腱检验,手外伤急诊处理原则,第11页,手外伤急诊处理原则,第12页,肌腱损伤评定,伸指肌腱,示、中、环、小指伸指总肌腱,示指、小指固有伸肌腱,拇长伸肌腱,拇短伸肌腱,拇长展肌腱,手外伤急诊处理原则,第13页,伸肌腱损伤,Boutonniere 指,Mallet,指,手外伤急诊处理原则,第14页,肌腱损伤评定,伸指总肌腱,MP：,伸指不能,PIP：,纽扣畸形（,boutonniere finger）,DIP：,垂状指（,drop finger）,手外伤急诊处理原则,第15页,肌腱损伤评定,伸腕肌腱,手内在肌,尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱,蚓状肌；骨间肌,拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌,掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌,手外伤急诊处理原则,第16页,神经损伤判断,感觉绝对支配区,正中神经：中指末节指腹,尺神经：小指末节指腹,桡神经：虎口区,手外伤急诊处理原则,第17页,神经损伤判断,正中神经对肌肉支配,手外在肌,旋前圆肌,掌长肌,桡侧屈腕肌,屈指浅肌,屈拇长肌,示中指屈指深肌,旋前方肌,手内在肌,、,拇短展肌,拇对掌肌,拇短屈肌浅头,第一、二蚓状肌,手外伤急诊处理原则,第18页,神经损伤判断,尺神经对肌肉支配,手外在肌,尺侧屈腕肌,环、小指屈指深肌,手内在肌,拇短屈肌深头,拇内收肌,小指对掌肌,第三、四蚓状肌,小指短屈肌,小指短展肌,骨间肌,手外伤急诊处理原则,第19页,神经损伤判断,桡神经对肌肉支配,肘关节以上,肘关节以下,肱三头肌、肱桡肌,桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌,手外伤急诊处理原则,第20页,麻醉选择,取决于患者状态、受伤部位、损伤程度、,手术者喜好,全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤,臂丛：大多数手外伤,合并血管神经肌腱骨折,颈丛：术区位于颈肩部,指根：手指外伤，延长切口不过指根,手外伤急诊处理原则,第21页,麻醉选择,局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤,神经阻滞：尺神经沟、腕管,手外伤急诊处理原则,第22页,清创术,清洗,扩创,修复,探查,手外伤急诊处理原则,第23页,清洗,创周皮肤清洗（肥皂水、有机溶剂）,创面清洗（双氧水、盐水、新洁尔灭）,关键点：保护创面,关键点：血管修复术时禁止使用双氧水,预防使用低渗溶液,手外伤急诊处理原则,第24页,清洗,消毒时注意事项,预防碘酒、酒精流入创面,取皮区不能使用碘酒,手外伤急诊处理原则,第25页,扩创,修剪与去除：皮缘、血肿、脂肪以及,污染严重组织,皮缘：皮缘修剪12,mm,脂肪：尽可能给予去除，预防液化、感染,肌腱：尽可能保留,神经：给予保留,皮肤：尽可能保留，争取一期关闭伤口,手外伤急诊处理原则,第26页,探查,延长切口,从正常解剖结构中分离神经、血管、肌腱等主要组织,手外科与骨科主要区分：寻找与回避,手外伤急诊处理原则,第27页,修复,次序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管,创面关闭：尽可能给予一期关闭,原因：保护主要组织,手外伤急诊处理原则,第28页,修复,何时需要二期关闭伤口,骨筋膜室综合症,人或动物咬伤,创面污染严重，需要屡次清创,电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤,手外伤急诊处理原则,第29页,修复,较小皮肤缺损能够直接缝合,指端缺损0.75,cm,手掌部缺损1.5,cm,手背部缺损2.0,cm,手外伤急诊处理原则,第30页,修复,皮肤不能直接缝合怎么办,游离植皮,较大面积皮肤缺损,无神经、肌腱、血管、骨外露,非关节区,手外伤急诊处理原则,第31页,修复,原 因,供皮区选择,腋窝、上臂内侧、下腹部、大腿外侧、头皮等,种 类,全厚皮，断层皮,功效要求,需求量较小,手部血运丰富,手外伤急诊处理原则,第32页,修复,皮瓣移位修复创面,适应征,肌腱、神经、血管、骨头外露,需要进行屡次手术,在关节部位,需要改进局部软组织血供,种类,依据部位、面积等原因,手外伤急诊处理原则,第33页,骨折处理一：闭合骨折,稳定骨折，没有显著成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，亲密随诊。,不稳定骨折或有显著旋转闭合复位效果差骨折，予手术治疗。,手外伤急诊处理原则,第34页,骨折处理二：开放骨折,严格清创最主要,固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架,操作技术：恪守,AO/ASIF,手册,术后处理：石膏固定，引流条，功效锻炼，抗炎，定时复查。,手外伤急诊处理原则,第35页,肌腱损伤一：闭合损伤,槌状指：不合并撕脱骨折，能够铝托固定于,DIP,过伸位6周；合并撕脱骨折手术做止点重建。,拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术,其余部位肌腱闭合损伤均一期修复,手外伤急诊处理原则,第36页,肌腱损伤二：开放损伤,修复标准：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好组织覆盖。,术后处理：石膏托固定于损伤肌腱无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内防止过分受力,。,手外伤急诊处理原则,第37页,屈肌腱分区及临床意义,区：,手指中节（拇指近节）中点,到肌腱止点（只一条肌腱）,区：,远侧掌横纹到手指中节中点,（肌腱位于纤维鞘管内，,难处理，效果差）,区：,腕横韧带远侧缘至,远侧掌横纹,区：,腕管区（,9,条肌腱及正中神 经）,区：,肌腱起始处至腕管前,（前臂区）,手外伤急诊处理原则,第38页,肌腱缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge,（套圈）,鱼口状,手外伤急诊处理原则,第39页,神经损伤,伤口严格清创，损伤神经精细清创,无创神经缝线间断缝合神经外膜,吻合口无张力,术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药品。,手外伤急诊处理原则,第40页,手部运动神经支配,正中神经：,拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第,1,、,2,蚓状肌,尺神经：,小鱼际肌、骨间肌、第,3,、,4,蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头,手外伤急诊处理原则,第41页,手部感觉神经支配,正中神经：,手掌桡侧三个半手指,桡神经（浅支）：,手背桡侧二个（三个）半手指，虎口,尺神经：,尺侧一个半（二个半）手指）,手外伤急诊处理原则,第42页,神经修复方法,手外伤急诊处理原则,第43页,血管损伤,伤口严格清创+显微清创,血管条件判断，血管移植,无创操作,术后处理：预防血管危象和感染,手外伤急诊处理原则,第44页,手部皮肤缺损,手掌皮肤,坚韧，弹性差，皮肤不易滑动,有利于握、提等功效,痛觉、实体觉强,手背皮肤,柔软，松驰，有弹性,有利握拳，易撕脱,手部皮肤特点,手外伤急诊处理原则,第45页,指端皮肤缺损处理,有肌腱骨质外露时,不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,手外伤急诊处理原则,第46页,手外伤术后手固定位置,手外伤急诊处理原则,第47页,