临床药师位置讲义(王育琴)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,王育琴,首都医科大学宣武医院药剂科,2023.3,临床药师在医疗质量,治理中的位置与作用,今日主题,临床药师与医疗质量,临床药师位置与作用,一、临床药师,安康所系,性命相托,医院药学效劳新动向,医学进展与社会进展的必定,临床专业分科愈细,医改愈加关注费用,药学效劳的目标化以病人为中心,走出药房，走进病房，走进社区,进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中,药学效劳的专业化,专业分工，专业医院药师的角色意识,临床药师培训试点工作,卫生部办公厅2023.12,临床药师制试点工作,卫生部医政司2023.10,全球医院药学大会共识,医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。,2023年9月1日，瑞士巴塞尔,A Global FIP Vision for Health,2023 VISION,Advancing Pharmcy and Science to the benefit of the Patient,Phil Schneider BPP board meeting,2023-9-1 Basel,医疗质量,医疗质量的 核心是患者安全,9,医疗事故鉴定,过失？,后果？,过失与后果有无关联？,克林霉素磷酸酯注射液说明书,不良反响：,1.肌内注射后，在注射部位偶可消失稍微苦痛。长期静脉滴注可消失静脉炎。,2.胃肠道反响：偶见恶心、呕吐、腹痛及腹泻。,3.过敏反响：少数病人可消失药物性皮疹。,4.偶可引起中性粒细胞削减或嗜酸性粒细胞增多。,5.少数病人可发生一过性碱性磷酸酶、血清氨基转移酶轻度上升及黄疸。,6.极少数病人可产生假膜性结肠炎。,禁忌症：本品与林可霉素、克林霉素有穿插耐药性，对克林霉素或林可霉素有过敏史者禁用。,留意事项,1.本品和青霉素、头孢菌素类抗生素无穿插过敏反响，可用于对青霉素过敏,2.本品禁与氨苄青霉素、苯妥英钠、巴比妥类、氨茶碱、葡萄糖酸钙及硫酸镁配伍。,3.肝、肾功能损害者慎用。,4.如消失假膜性肠炎，可选用万古霉素0.1250.5g口服，一日4次进展治疗。,克林霉素磷酸酯注射液说明书,患者安全,ADR,ME,医疗错误,药品质量,二、位置与作用,1,、临床药师与医疗质量,医疗质量的核心是患者安全,临床药师工作模式,融入临床,查房,会诊,疑难危重症争论,情报询问,病人教育,宣武医院,临床药师的作用,临床药师从这里起步,做患者的朋友,做医生的助手,临床药师向这里进展,做患者的朋友,用药指导,做医生的助手,工作伙伴,临床药师与药物有效性,案例,1,、肺部感染,患者XX，女，34岁，体重65Kg,主诉：发热9天，意识不清伴口角、四肢抖动3天,诊断：病毒性脑炎,病症性癫痫,癫痫持续状态,肺部感染,痰培育结果：醋酸钙鲍曼不动杆菌多重耐药，仅对头孢哌酮/舒巴坦中介。据此，医生将头孢他啶停药，改为头孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%NS100ml，q8h。用药三天后，感染仍未掌握。,药师建议：将头孢哌酮/舒巴坦的输注时间延长，1.5小时以上，可提高抗菌疗效。并加用磷霉素钠4g+5%GS250ml，q8h，静脉泵入。,医生承受。,用药监护,2,患儿男，2岁10个月，身高91cm，体重13kg。,诊断癫痫，婴儿痉挛症。,治疗：丙戊酸钠，0.15g(6AM),0.1g(2PM)，0.15g(10PM)。,监测：早8点采血，测定血药浓度58.02g/mL。以此浓度为根底，以80g/mL为靶浓度，结合PPK/PD前瞻性地计算药量，软件计算为155mg，q8h。实际赐予药量为150mg，q8h。5天后早6点采血，测定谷浓度为78.96g/mL。猜测准确。,案例2、依据PPK/PD模型，前瞻性猜测血药浓度，设计个体化给药方案,临床药师与药物安全,案例、构效关系与不良反响,患者，女性，30岁，主因“停经36周，腹痛5小时”入院。,患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断“妊娠急性脂肪肝”，未终止妊娠。入院前5天检查肝酶上升。3.8行剖宫产，产下一男婴。产后转入普外ICU，转入时神清，生命体征平稳，无特殊不适。凝血四项特别示凝血功能差。,查房提出需考虑药物对肝脏的影响。,药师建议：将头孢米诺改为头孢呋辛。,因患者有出血倾向，头孢米诺对凝血有影响，且患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素应属于预防应用，适宜用头孢呋辛。,头孢米诺,头孢哌酮,拉氧头孢,含有NMTT侧链的抗生素会引起不同程度的出血，继发凝血酶原削减，机制可能是抑制了依靠于Vit K的凝血酶原前体激活的酶促反响。,临床药物手册第10版，2023年人民卫生出版社,NMTT,：,N-,甲基硫四氮唑,临床药师与经济性,案例、,临床药师与经济性,患者男性，41岁，因“上腹部苦痛2天”以“急性胰腺炎”入院。,既往史：有高血压、高脂血症数年,入院后患者病重，体温38.7、消失烦燥、神志模糊、谵妄等一系列精神病症。疑心胰性脑病？,使用丙泊酚,临床药师意见,患者高血脂症多年,丙泊酚：,11ml含有脂肪0.1g，患者维持冷静的剂量22ml/h，则1天因丙泊酚输入的脂肪约为60g，供能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳250ml/480Kcal 的能量还要多，可能加重胰腺炎。,2丙泊酚为限适用症使用适应症为手术麻醉冷静时使用，其他为自费。,临床药师建议,使用冬眠合剂氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶,查阅资料为临床供给应药方案5种组合,考虑哌替啶可能会过度抑制呼吸，所以承受一种不含有哌替啶的方案。,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg 2ml/h 泵入,5%GS 至50ml,药师干预后第,3,天,患者精神状态渐渐恢复，停顿使用冷静剂。,日期,药物,单剂量,价格,总量,总费用（元）,9.3-9.4,丙泊酚,50ml,：,50mg,135,25,瓶,3375,9.5-9.6,氯丙嗪,异丙嗪,1ml,：,25mg,2ml,：,50mg,0.32,0.21,4,支,2,支,1.7,患者在药师干预前后各用冷静剂2天，但由于药师建议，节省了2天3373.3元的冷静剂费用,2,、,临床药师与临床路径,标准医疗行为提高效劳效率,临床药师与临床路径,始于标准的制定,参与标准的执行,评估标准的结果,3,、,临床药师与处方点评,提高处方质量促进合理用药保证医疗安全,处方点评内容,:,合理用药,5right,正确的病人,正确的药品,正确的剂量,正确的给药途径,正确的时间,氯化钾缓释片,1.0 q12h,拜阿司匹林,0.1 qd,胃复安,5mg tid,地高辛,0.125mg qd,药师看到患者用药中有地高辛和胃复安，就开头查阅电子医嘱，关注地高辛的使用。,审查住院口服药疗单,收获与成果,收获与成果,促进医疗质量持续改进,促进人才培育和学科建设,建立临床医疗团队新模式,临床、患者、同行认同,1、促进医疗质量的持续改进,临床药师参与癫痫手术病人临床药物治疗使难治性癫痫手术治疗病人各项指标明显改善：,术后平均住院日下降232，,抗生素使用率下降472，,术后癫痫掌握率提高432。,临床药师工作量增加,增,10.3%,增,91.4%,增,26.5%,增,98.1%,增,218.2%,2,、促进人才梯队建设与学科建设,宣武医院药剂科学科方向：,合理用药,-,老年用药,临床药师人才梯队建设,初始：2人2专业神经内科、外科ICU,现在：10人8专业养分、抗感染、,神外、苦痛肿瘤、心血管、内分泌,博士2人；硕士7人；本科1人,高级职称3人；中级4人；初级3人,科内建立,10,个学术专业梯队,神经科学组,肠内外养分学组,中药学组,个体化用药学组,抗感染学组,药事治理学组,信息组学组,新药争论学组,抗凝药学组,肿瘤药学组,近,5,年申请并获得,12,项课题,国家自然科学基金、卫生部行业基金等,医务处指定疑难重症会诊科室之一,神经内、外科等主任要求派监护室临床药师,医院将会诊列为常规医疗收费工程,医院“特殊抗菌药品”专家小组成员,老年多科疾病专家会诊门诊专家,外院会诊,3,、临床、患者、同行认同,小 结,理念层面：临床药师与医疗质量,学科增长点,操作层面：临床和患者等参与,治疗团队,技术层面：药学专业支持,差异效劳,医院药学的目标,高质量医疗效劳,高素养人才队伍,高水平学科建设,