医学反复胆道出血的

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,反复胆道出血的治疗体会,临 床 资 料,患者,:,刁,X X,，女性，,45,岁,主诉,：二次胆道术后,3,个月余，,反复,右上腹疼痛、,呕血、便血,1,月余,病史：,2007-09-23:,当地医院行,“,胆总管切开取石,T,管引流术,”,术中见：胆总管多发结石（,d1.5cm);,肝左叶质硬，与膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤,?,术后,3d,：间歇性腹痛、黄疸，,T,管引流血性胆汁,术后,1w,：持续性腹痛、黄疸，,T,管引流液为,0ml,2007-10-07,：,我院行,“,胆总管切开取石,T,管引流术,+,肝左外叶切除术,”,术中见,:,胆总管直径约,1.8cm,内大量血凝块,肝,左外叶与膈肌粘连严重,，局部脓肿形成,左肝外侧叶明显萎缩，呈纤维化改变,左肝内胆管囊性扩张，内扪及大量结石,胆总管内大量血块。,术后病理,“,肝左外叶切除标本,”,示：,胆内胆管增生，可见结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成,。,2007-12-04:,再次出现右上腹绞痛、呕血、便血,急诊行,ERCP,，,诊断：,“,胆道出血原因待查、胆总管结石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘,”,予内镜下,鼻胆管引流术,、止血、抗炎、补液、输血等对症和支持治疗无效，,2008-01-03,转我院,2008-01-15,再次出现右上腹绞痛、呕血、便血,查体,：,皮肤、巩膜无黄染。,结膜苍白，腹软，,右上腹深压痛,，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,化验：,肝功,:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L,，,-GT467U/L,，,TBil,：,39.5mmol/l,DBil:20.4 mmol/l,血,Rt,：,Hb 63.0g/L,Hct 21.5%,治疗：禁食、保肝、止血、营养支持对症处理,2008-01-17,行介入定位检查治疗：,肝左内叶血管紊乱，局部见一小结节状染色并消退延迟,行栓塞术,介入后至今未再出血,DSA,图片,DSA,图片,讨 论,引起,胆道出血,的主要原因是病理胆道和血管沟通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血,.,病理改变,:,胆管梗阻,胆管内,压升高,化脓、感染,粘膜水肿、,充血、糜烂,溃疡、脓肿,肝动脉、门静脉,胆道出血,（一）胆道出血的原因,损伤 医源性损伤（,ERCP,等）、肝外伤,感染 胆石、蛔虫引起的原因常见,动脉瘤：如肝动脉瘤，较少见,肿瘤性出血：少见,凝血功能障碍：少见,（二）胆道出血的临床表现：,胆绞痛,胃肠道出血 胆道出血,三联症,阻塞性黄疸,病史：,明显的,周期性出血,右上腹绞痛、消化道出血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻,体征：,发作时右上深压痛,检查：,胆道出血的定位诊断,已确诊为胆道出血后，应尽可能做出定位及病因诊断，这不仅有利于治疗，而且可协助对预后的估计,（三）胆道出血的诊断：,胆道出血的定位方法,1,、选择性腹腔动脉造影：,胆道出血以肝动脉出血最为常见,造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定,设备及技术要求高，较难推广,2,、,门静脉造影,操作简单易行,胆道门静脉瘘较少见，故帮助不多,胆道出血的定位方法,3,、,术中检查,：,可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。,若无此类设备，在吸净胆道积血后，以导尿管或纱布引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也可直接剖开左右肝管汇合处直视。,胆道出血的定位方法,4,、,术中肝脏触诊,明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌合并出血者，术中触诊帮助颇大,若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可以做出肯定性的诊断,胆道出血的定位方法,非手术治疗,止血、抗炎、,应用生长抑素、,必要时输血等对症和支持治疗,介入法肝动脉栓塞,(TAE),明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅的胆道引流解除梗阻,手术治疗,胆道大出血一经明确诊断，,宜积极手术治疗,（三）胆道出血的治疗,外科治疗主要有,：,1,、,病侧肝叶切除术：,一般认为只切除出血灶是不够的,此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受，术后常因肝衰或严重感染而死亡,此法的死亡率可达到,50,%,2,、,肝动脉结扎,手术简单，创伤小,结合,T,管引流，可使胆道引流通畅，减少感染的机会，又可观察治疗过程中的变化,胆道出血以肝动脉出血最为常见,文献报告属于胆管动脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉或肝总动脉加胃十二指肠动脉,立即止血率可达,92,%,胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高,本例患者由于反复的胆道结石引起感染，进而引起病理胆道和血管沟通,胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治疗，间歇期有时较长，,未行积极的定位和外科治疗，易导致反复的出血,体会,