急性呼吸窘迫综合治疗及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性呼吸窘迫综合症,(ARDS),概述,急性呼吸窘迫综合征,acute respiratory distress syndrom,属于急性肺损伤（,ALI,）,特征,:,呼吸频速和窘迫及进行性低氧血症,X,线,:,弥漫性肺泡浸润,创伤性,湿肺,!,定义,原心肺功能正常者，肺外或肺内严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭,呼吸频速、困难，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭,早期阶段为急性肺损伤,病因（,1,）,引起,ARDS,的原发病多达,100,余种,直接损伤 间接损伤,误吸 败血症,肺挫伤 非胸部创伤,弥漫性肺部感染 大量输血输液,溺水 体外循环,吸入毒性气体 胰腺炎,病因（,2,）,Garber(1996),脓血症,多发伤,大量输血,胃内容物吸入,肺挫伤,重症肺炎,淹溺,Pepe&Fowle(1980-1990),脓毒综合症胃,内容物吸入,休克,严重创伤,大量输血,DIC,肺炎长,骨、骨盆骨折,高危因素越多，越易引起,ARDS,发病机制（,1,）,直接损伤,病因,型肺泡上皮 完整性破坏,基底膜暴露 “肺泡溃疡“,型肺泡上皮 表面活性物质减少,1.,弥散机制,2.,肺泡水肿,3.,肺泡萎陷,发病机制（,2,）,间接损伤,致病因子 机体全身 炎症反应 综合症（,systemic inflammatory response syndrome,SIRS,）,全身炎症反应综合症,致病因子,机体,单核巨噬细胞，中性粒细胞，肺血管内皮细胞,前炎细胞因子,(IL-1,IL6,IL8,TNF-,PAF,LPS,PL,2,（细胞膜磷脂）,花生四烯酸,酯氧化物醇 环氧化物酶,白三烯 前列腺素类产物,病理生理改变,1.,肺间质及肺泡水肿，肺弹性降低，肺顺应性（总顺应,50ml/H,2,O),2.,肺泡表面活性物质,肺不张,3.,肺静,-,动脉分流，通气,/,血流灌注比率降低，结果产生顽固性低氧血症，早期,PaCO,2,晚期,临床表现,呼吸频率加快，气促逐渐加重,吸气时细小湿啰 音,紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安,两肺广泛间质浸润,伴奇静脉扩张、少量胸腔积液,呼吸性碱中毒、混和性酸中毒,心脏停搏,多器官衰竭,(,MODF,),辅助检查,一,.,肺功能测定,1.,动脉血气分析,2.,肺顺应性测定,3.,肺量计测定,二,.,肺血管通透性和血流动力学测定,1.,肺水肿液蛋白质测定,2.,肺泡,-,毛细血管膜通透性测定,4.,肺血管外含水量测定,3.,血流动力学监测,鉴别诊断,治疗措施,积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供防止进一步的肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则,1.,控制感染,2.,改善通气和组织供氧,3.,多环节减轻肺和全身损伤,4.,肺泡表面活性物质替代治疗,5.,减轻肺水肿,6.,加强营养支持,机械通气治疗模式,1.,高频通气,2.PEEP,3.,反比通气（,IRV),4.,体外膜氧合器,撤除呼吸机条件,1.,呼吸频率,8L,3.T.V5ml/kg,4.,最大吸入压,30cmH,2,O,5.,神志清楚,停机技术,：先短后长，行日后夜,急性呼吸窘迫症的护理流程,评估,多在基础疾病发生后,1272,小时出现,突发呼吸频速和窘迫（,35,次,/min),进行性发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等；,两肺散在大量湿啰音,PaO28kPa(60mmHg),PaCO2,通常,4.7kPa(35mmHg),初步判断,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS),立即通知医生,紧急处理,1,、高浓度给氧（,50%,的氧浓度）；,2,、保持呼吸道通畅；有 效咳嗽、排痰，多饮水，翻身、叩背，雾化吸入及湿化痰液，洗痰；,4,、做好机械通气的准备；,5,、迅速建立静脉通道；,6,、安抚病人,确认有效医嘱并执行,1,、正确使用机械通气；,2,、药物治疗：抗生素，激素，抗凝剂，营养支持，肺表面活性物质替代治疗，一氧化氮；,3,、维持适当的液体平衡；,4,、积极治疗原发病，防治并发症,严密观察病情，实施专科护理,1,、监测生命体征及神志、皮肤色泽、血气分析、肺部体征、水电解质平衡、液体出入量,2,、呼吸机运作状态,3,、呼吸道管理,4,、基础护理,5,、饮食及用药指导,6,、心理护理,7,、安全管理,护理,1.,绝对卧床休息，取半卧位。,2.,给流质或半流质饮食，必要时协助进食。,3.,给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在,60,70,毫米汞柱即可。如氧分压始终低于,50,毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（,peep,）。,护理,4.,给予特级护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。,5.,仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。,护理,6.,注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值,5,12,毫米汞柱，低于,5,毫米汞柱示血容量不足；若高于,15,20,毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。,7.,静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。,护理,8.,做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。,9.,加强,口腔,护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。,护理,10.,遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。,11.,备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。,护理进展,观察俯卧位后,5,30,60,120min4,个不同时段患者,HR,、,MAP,、,SpO2,、,PaO2,较俯卧位前,5min,的变化。结果俯卧位机械通气对患者,HR,、,MAP,无显著改变,(P0.05);,俯卧位后,5min,患者,SpO2,无明显改变,(P0.05);30,60,120min,患者,SpO2,明显改善,(P0.05),。俯卧位后,60,120min,患者的,PaO2,较俯卧位前明显改善,(P0.05),。,结论,俯卧位机械通气能改善,ARDS,患者氧合状态,可做为,ARDS,患者辅助治疗措施之一。,