事故根源分析法

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,事故管理,2021年8月,1,事故管理过程,事故调查的目的,事故调查的内容,根源分析法,事故管理,2,事故现场的处理(尽可能降低事故造成的损失),成立事故调查组,收集资料、证据和相关人员访谈等,复原事故发生的过程,确定事故发生的关键因素,确定引起关键因素发生的直接和系统原因,制定纠正行动,实施纠正行动,对纠正行动的实施予以审计-事故关闭,应急,调查,纠正,一,.,事故管理过程,3,二,.,事故调查的目的,找出原因、提出纠正措施、防止类似事故的再次发生。,从教训中学习，逐步改进、提高。,4,三,.,事故调查的内容,事故是如何发生？发生过程,事故为什么发生？发生原因,我们应采取什么措施？纠正措施,今天的议题,5,1.,确定造成事故发生的关键因素,关键因素是事件或条件，这些事件和条件如不存在，事故变不会发生或后果不会如此严重,三,.,事故调查的内容,6,此次事故的关键因素是：,司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转,弯。,2.,在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车辆。,三,.,事故调查的内容,7,2.,确定引起关键因素发生的直接和系统原因，既根源分析法。,三,.,事故调查的内容,8,可能的直接原因,A.,行为类,1 未遵守现有的程序,1.1 违章个人,1.2 违章集体,1.3 违章主管人员,1.4 无程序可用,1.5 不理解程序,1.6 其它,四,.,根源分析法,9,2 工具、设施/设备或车辆的使用,2.1 错误地使用设施/设备或车辆,2.2 错误地使用工具,2.3 使用了明知有缺陷的设施/设备或车辆,2.4 使用了明知有缺陷的工具,2.5 工具、设备和材料的放置欠妥,2.6 以不适宜的速度操作设施/设备或车辆,2.7 其它,四,.,根源分析法,10,3 防护设备或方法的使用,3.1 未认识到需要使用防护设备或方法,3.2 未使用个人防护设备或方法,3.3 个人防护设备或方法使用不当,3.4 没有个人防护设备或方法,3.5 失效的保护装置、警示系统或平安装置,3.6 保护装置、警示系统或平安装置被撤除,3.7 其它,四,.,根源分析法,11,4 注意力不集中或疏忽,4.1 被其他事情分散注意力,4.2 无视周围,4.3 工作场所里的不恰当行为,4.4 没有向他人提供警告,4.5 无意识的人为过失,4.6 不加思考的日常行为,4.7 其它,四,.,根源分析法,12,条件类,5 保护系统,5.1 保护装置失效,5.2 保护装置有缺陷,5.3 不正确的个人防护设备,5.4 个人防护设备有缺陷,5.5 警示系统失效,5.6 警示系统有缺陷/损坏,5.7 平安装置失效,5.8 平安装置有缺陷,5.9 其它,四,.,根源分析法,13,6,工具、设施/设备和车辆,6.1 设施/设备故障,6.2 设施/设备的准备,6.3 工具故障,6.4 工具的准备,6.5 车辆故障,6.6 车辆的准备,6.7 其它,四,.,根源分析法,14,7,未预料到的暴露,7.1 火灾和爆炸,7.2 噪音,7.3 带电电气系统,7.4 非电气类的能量来源,7.5 极端温度,7.6 危险化学品,7.7 机械危害,7.8 暴风雨或自然现象,7.9 其它,四,.,根源分析法,15,8,工作场所布局,8.1 拥挤,8.2 照明,8.3 通风,8.4 未加保护的登高作业,8.5 工作场所的提示,8.6 其它,四,.,根源分析法,16,可能的系统原因,9,体能,9.1 视力缺陷,9.2 听力缺陷,9.3 其它感官缺陷,9.4 其它永久性身体残疾,9.5 对物质敏感或过敏,9.6 身形大小或体力限制,9.7 其它,A.,个人因素,四,.,根源分析法,17,10,身体状况,10.1 以前受过伤或得过病,10.2 疲劳,10.3 机能下降,10.4 由于吸毒、酒精或药物使用而使能力削弱,10.5 其它,四,.,根源分析法,18,11 心理能力,11.1 记忆丧失,11.2 协调能力差或反响时间长,11.3 情绪状态,11.4 害怕或恐惧,11.5 动手能力差,11.6 学习能力差,11.7 错误判断,11.8 其它,四,.,根源分析法,19,12,心理紧张,12.1 焦虑,12.2 苦恼,12.3 令人混淆的工作指示或要求,12.4 互相冲突的工作指示或要求,12.5 过重的决策需求,12.6 不寻常的集中精力/感知的需求,12.7 其它精神负担过重,12.8,其它,四,.,根源分析法,20,13,行为,13.1 前因事件不存在,13.2 前因事件无效,13.3 强化了不正确行为,13.4 未纠正不正确行为,13.5 未奖励正确行为,13.6 行为分析流程不当,13.7 其它,四,.,根源分析法,21,14,技能水平/能力,14.1 对需要的技能或能力没有进行有效的评估,14.2 对技能未能进行有效练习,14.3 缺乏对技能的辅导,14.4 未经常使用技能,14.5 其它,四,.,根源分析法,22,15,培训,/知识传递,15.1 没有提供培训,15.2 培训没有效果,15.3 知识传递不充分,15.4 无法回想起培训内容,15.5 其它,B.,工作因素,四,.,根源分析法,23,16 管理层/主管/员工的领导力,16.1 行为未被强化,16.2 对平安的参与力度不够,16.3 在进行员工配置时对平安的考虑不够,16.4 平安资源配置不够,16.5 对人员支持不够,16.6 对平安过程的监督/审核不够,16.7 没有吸取经验教训,16.8 领导力或职责,16.9 员工参与的程度不够,16.10 对风险的分析或接受程度不妥,16.11 其它,四,.,根源分析法,24,17,承包商的选用和监管,17.1 无承包商资格预审流程,17.2 承包商资格预审流程欠妥,17.3 使用未经批准的承包商,17.4 承包商选用欠妥,17.5 没有监管流程,17.6 对承包商的监管欠妥,17.7 其它,四,.,根源分析法,25,18 工程/设计,18.1 技术设计不正确,18.2 所采用设计标准、规格或标准不正确,18.3 人机工程学或人的因素设计不正确,18.4 施工监管欠妥,18.5 对作业准备的评估欠妥,18.6 对初始运作的监督欠妥,18.7 对风险的技术分析欠妥,18.8 其它,四,.,根源分析法,26,19 作业控制CoW,19.1 没有作业方案或风险评估,19.2 风险评估欠妥,19.3 没有获得必须的许可证,19.4 特定控制步骤未执行,19.5 作业范围改变,19.6 工作场所未保持平安秩序,19.7 其它,四,.,根源分析法,27,20,采购/材料处理和物料控制,20.1 订货错误,20.2 收货错误,20.3 处理或运送欠妥,20.4 材料的储存欠妥,20.5 对材料的标识欠妥,20.6 其它,四,.,根源分析法,28,21 工具和装置/设备,21.1 提供了错误的工具或装置/设备,21.2 没有正确的工具或装置/设备,21.3 没有检查,21.4 不正确的设施设备调节、修理和保养,21.5 对不当部件的撤除和更换欠妥,21.6 无预防性的维护方案,21.7 没有对工具、装置或设备进行测试,21.8 其它,四,.,根源分析法,29,22 标准/标准/程序SPP,22.1 任务的标准/标准/程序缺乏,22.2 标准/标准/程序的制订欠妥,22.3 标准/标准/程序的沟通欠妥,22.4 标准/标准/程序的执行欠妥,22.5 标准/标准/程序强化措施欠妥,22.6 其它,四,.,根源分析法,30,23,沟通,23.1 同事之间横向沟通不够,23.2 上下级之间纵向沟通不够,23.3 不同组织机构之间沟通不够,23.4 工作小组之间沟通不够,23.5 交接班沟通不够,23.6 未收到沟通信息,23.7 错误的信息,23.8 信息未被理解,23.9 其它,四,.,根源分析法,31,