心律失常专题知识培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心律失常专题知识培训,心律失常专题知识培训,第1页,心律失常发生机理,一迟缓性心律失常,自律点发放冲动过缓或暂时停顿，如窦性心动过缓、窦停搏,冲动传导延缓或中止,二快速性心律失常,正常自律细胞频率加紧，如窦速,自律性过高原无自律功效心肌在异常情况下出现增高自律性,触发活动,折返：基础条件,有两条传导通路形成闭合环；,其中一条通道发生单向阻滞，另一通道传导延缓，使发生阻滞通道有足够时间恢复兴奋性；,原先阻滞通道再次激动，完成一次折返激动,心律失常专题知识培训,第2页,心律失常分类,按发生机理分类,一、冲动形成异常 窦性,;,异位,被动,、,主动,二、冲动传导异常 生理性,、,病理性,、,异常路径,按心率快慢分类,快速性心律失常,迟缓性心律失常,心律失常专题知识培训,第3页,心律失常发生机制,异位节律点自律性增高,异常自律性,触发活动,折返激动,传导障碍,心律失常专题知识培训,第4页,心律失常诊疗方法,心电图,动态心电图,食道心电图,运动试验,信号平均技术,临床电生理检验,心律失常专题知识培训,第5页,第一节 早搏,发生部位：房性、房室交界性、室性,早搏类型：偶发,8,次,/,分,频发,联律或成对,多源,心律失常专题知识培训,第6页,房性早搏,正常成人,24,小时心电监测,60%,有房性期前收缩发生；,各种器质性心脏病,常是快速性房性心律失常先兆,心电图,:,提前发生,P-QRS-T,波,房早,P,波与窦性,P,形态有异,;,代偿间歇不完全,.QRS,形态正常,也可因室内差异性传导出现宽敞畸形,QRS,波群,房性早搏未下传或房早,P-R,间期延长,心律失常专题知识培训,第7页,心律失常专题知识培训,第8页,治疗,无症状者无需治疗,治疗原发心血管疾病,查找诱因，防止过劳、情绪激动；防止过分饮酒、喝浓茶或咖啡,早搏频发伴症状显著时给予药品治疗,镇静剂,受体阻滞剂,钙拮抗剂,-,维拉帕米（异搏定）,普罗帕酮（心律平）,洋地黄,心律失常专题知识培训,第9页,房室交界性过早搏动（交界性早搏）,心电图特点：,提前出现一室上性波群，其前无波，或有一倒置,波，,间期秒，倒置,波也可在波群之中而看不见；或在波群之后,间期秒；,波群形态正常，也可因室内差异性传导形态有所异常；,代偿间歇多为完全性,治疗,通常无需治疗,心律失常专题知识培训,第10页,室性早搏,正常人可发生室早，随年纪增加而增加；,缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等刺激心肌发生室早；,药品（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）过量中毒；,电解质紊乱，精神原因，过量烟、酒、咖啡等；,各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎、风心病、二尖瓣脱垂等是室早最常见病因,心电图：提前出现一宽大畸形,QRS,波群，时限,秒，其前无,P,波，波与主波方向相反，代偿间歇完全,类型：单形性，多形性，平行收缩性（并行心律）,心律失常专题知识培训,第11页,治疗,一 无器质性心脏病,低危，室早不会增加发生心性死亡危险,无显著症状无须治疗，查找诱因，减轻焦虑，控制吸烟、饮酒、咖啡等。,症状显著，首选,受体阻滞剂，无效时也可用普鲁帕酮、慢心律。,二 急性心肌缺血,急性心肌梗死发病头,24,小时内原发性心室颤动发生率很高，以前认为,AMI,发生室早是室颤先兆，因而主张全部患者均应预防性使用利多卡因。现在观点是只有在出现危险性室性早搏时应用利多卡因。,危险性室早：频发,5,次,/,分、多源、成对或连续出现、室早落在前一个心搏,T,波上,(RonT,).,药品：利多卡因，无效时改用普鲁卡因胺；若有窦性心动过速合并室早，首选,受体阻滞剂,心律失常专题知识培训,第12页,三 慢性心脏疾病,心肌梗死后或心肌病患者并发室早，尤其伴有左室射血分数显著降低时，轻易发生心性猝死，应用慢心律等类抗心律失常可增加死亡率，应防止使用，此时可选取：,受体阻滞剂 虽对室早疗效不显著，但能降低心梗后猝死发生率。,胺碘酮 小剂量治疗心梗后合并心衰同时发生室早患者，能有效降低心律失常死亡率和心脏性死亡率。,洋地黄毒性反应所致室早，应停药，依据血钾情况给予苯妥英钠或氯化钾。,心动过缓时出现室早，宜给予阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱，提升窦性心率，若无显著不适，亦可不用药。,心律失常专题知识培训,第13页,第三节 阵发性心动过速,阵发性快速而规则异位心律,3,个或,3,个以上连续发生早搏,包含房性心动过速、交界性心动过速和室性心动过速,房性心动过速依据发生原因分为自律性、折返性和紊乱性三种,自律性房速易伴有房室传导阻滞，常见于器质性心脏病；,紊乱性房速又称多源性房性心动过速，见于器质性心脏病可发展为心房颤动；,折返性房速与交界性心动过速常因,P,波不易识别而统称为室上性心动过速，,心律失常专题知识培训,第14页,心律失常专题知识培训,第15页,阵发性,室上性心动过速,与房室交界区相关折返性心动过速,房室结内折返性心动过速,隐匿性房室旁路折返性心动过速,通常无器质性心脏病，,不一样性别与年纪均可发生,特点：突然发作、突然中止。,症状：心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭、休克。症状轻重取决于发作时间,查体：心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率次分,心律失常专题知识培训,第16页,治疗,（一）急性发作时：,刺激迷走神经方法：刺激咽部，诱发恶心呕吐；,Valsalva,动作（乏氏动作）：深吸气后憋气，再深呼气；颈动脉窦按摩：先按一侧，无效再按另一侧，每次秒；将面部浸于冰水中,腺苷：为首选，快速静脉注射，无腺苷可用三磷酸腺苷（）代替，快速静注无效时或无药时,钙拮抗剂维拉帕迷（异搏定）稀释后静脉注射，无效间隔分钟可再注射，有低血压或宽,QRS,波时禁用,心律失常专题知识培训,第17页,3,洋地黄与,受体阻滞剂：常见毛花甙丙（西地兰）,0.4mg,静脉注射，间隔,2-4,小时可再予,0.2mg,，已知有予激综合征者忌用。普奈洛尔（心得安）开始,0.25mg,静注，按需要可增至,1.0mg,4,IA,、,IC,与类抗心律失常药：普鲁帕酮（心律平）、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺等，其疗效及安全性均不及腺苷与维拉帕米。,5,其它药品：升压药苯福林、甲氧胺、间羟胺适合用于合并低血压者，经过反射性刺激迷走神经终止发作。,6,直流电复律：当出现严重心绞痛、低血压、充血性心衰表现，应马上行同时直流电复律，或经药品治疗无效亦可实施，已应用洋地黄者不能用。,7,经静脉心房起搏或心室起搏、食道心房起搏，上述方法无效时使用。,心律失常专题知识培训,第18页,（二）预防发作,1,、药品：是否需长久服药取决于发作频繁程度以及发作严重性，洋地黄、长久有效钙拮抗剂、长久有效普奈洛尔可供首选，亦可用普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等。,2,、射频消融术：重复发作患者首选，经导管行消融术，安全、有效并能治愈。,心律失常专题知识培训,第19页,室性心动过速,病因,1,、各种器质性心脏病，最常见为冠心病，尤其是曾有心梗患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。,2,、代谢障碍、药品中毒、,QT,间期延长综合征等。,3,、偶发生于无器质性心脏病者。,临床表现,非连续性室速,-,发作时间,30,秒,常无症状,连续性室速有心悸、气促、低血压、晕厥,.,心电图,3,个或,3,个以上连续性室早；,心室率,100-250,次,/,分，节律可略不规则；,QRS,波群宽大畸形，时限,0,12,秒，,ST-T,方向与主波方向相反；,P,波与,QRS,波之间无固定关系，形成房室分离；,可见心室夺获和室性融合波。,心律失常专题知识培训,第20页,心律失常专题知识培训,第21页,治疗,对于室速治疗普通遵照标准是：无器质性心脏病非连续性室速，如无症状或无晕厥无需治疗；有器质性心脏病非连续性室速应予治疗；连续性室速不论有没有心脏病均予治疗。,（一）终止发作：,1,、药品：无显著血流动力学障碍，首选利多卡因,50,100,静脉注射，无效时间隔,5,10,分钟重复注射，总量不超出,300,，转复后以,1-4,/,分连续静脉滴注。静脉注射索他洛尔、普罗帕酮也十分有效。以上药品无效可选取胺碘酮静脉注射；洋地黄中毒引发室速宜用苯妥英钠和钾盐。,2,、同时直流电复律：室速伴低血压、休克、心绞痛、充血性心衰时，或药品治疗无效时，应快速电复律。洋地黄中毒室速不能用。,3,、超速起搏：适合用于复发性室速病情稳定时。经静脉插入电极导管至右室，超速起搏终止室速。,心律失常专题知识培训,第22页,（,二）预防发作,1,、去除病因及诱因：如缺血、低血压、低血钾、充血性心衰等；窦性心动过缓或房室传导阻滞心室率过慢所造成室速，可给予阿托品提升心率加紧传导或用人工心脏起博。,2,、抗心律失常药：只有胺碘酮和,受体阻滞剂能够降低心肌梗死后或充血性心衰患者室性心律失常及心脏性猝死发生率。,3,、心脏起搏器、植入式心脏自动复律除颤器、,、,射频消融、冠脉旁路移植术,、心脏移植,心律失常专题知识培训,第23页,第四节 心房扑动与颤动,心房扑动少见，阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。,心房颤动很常见，,60,岁以上人群发生率,10%,，随年纪增加而增加。,风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心肌病等易发生房颤。左房扩充发生房颤机率显著增加。,发生于无器质性心脏病房颤称为孤立性房颤。,心房扑动,心房发出快而有规则冲动,体检：心律普通规则，表明房室传导固定，不做心电图无法辩识；房室传导不固定时，心律则不规则,心电图：,P,波消失，可见锯齿状扑动波（波），波波形、振幅、方向、间隔均相同，波频率次分；房室传导百分比常为：；,QRS,波群形态正常，也可伴室内差异传导使,QRS,畸形,.,心律失常专题知识培训,第24页,心房颤动,心房发出快而不规则冲动，使心房肌纤维不协调地乱颤，心房有效机械性收缩丧失，心房排血量降低,临床表现：,取决于心室率，心室率次分，病人可感心悸胸闷；心室率次分，易诱发心衰或心绞痛；心室率较慢时，病人多无不适感觉,有较高发生体循环栓塞危险（与左心房内血栓形成相关）,心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌,心电图：,p,波消失，代之以大小不等,形状不一样,节律不规则房颤波（波），波频率次分；心室率绝对不规则，次分称为快速房颤；,QRS,波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形,临床上将房颤分为阵发性,、,连续性,、,永久性三种,心律失常专题知识培训,第25页,心律失常专题知识培训,第26页,治疗,3,个策略：控制心室率；转复和维持窦性心律；预防栓塞性事件。,一、急性心房颤动：指首次发作房颤，时限在,24,48,小时以内，症状显著者。,控制快速心室率：西地兰静脉注射，将室率控制在,100,次,/,分以下，随即用地高辛口服维持。必要时加用,受体阻滞剂或钙拮抗剂，有心衰和低血压者忌用上两药，预激综合征者禁用洋地黄。经以上处理，房颤多在,24-48,小时内自行转复，仍未恢复窦性心律者给予,药品或电击复律：药品可选择奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，成功率,60%,。电复律用于房颤合并急性心衰或血压下降时、药品复律无效时。,二、慢性房颤：分为阵发性、连续性和永久性三类。,阵发房颤常能自行终止，当发作频繁或症状显著时，可予口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，降低发作机会。,连续房颤不能自发转复，复律能否成功取决于房颤连续时间、左房大小和年纪，但应最少给予一次复律治疗机会，复律方法同上，转复后需长久药品维持。,永久房颤系经复律与维持窦律无效者，治疗意在控制过快心室率，首选地高辛，也可与,受体阻滞剂或钙拮抗剂同服。,一,心律失常专题知识培训,第27页,三 预防栓塞事件：,华法令：抗栓效果显著优于阿司匹林，口服，使凝血酶原时间国际正常化比值（,INR,）维持在,2.0,3.0,之间，有溃疡病史者禁用。,阿司匹林：适合用于不能服华法令及低危病人，每日,300,。,四 植入式心房除颤器、导管消融术,心律失常专题知识培训,第28页,第五节房室传导阻