慢性乙肝防治指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全面理解 准确把握 -慢性乙型肝炎防治指南,岳阳市一人民医院,申红连 主任医师,“百家”慢性乙型肝炎防治指南（共识）,1,中国慢性乙型肝炎防治指南（2005）,2,美国肝病学（AASLD）指南（2007）,3,Keeffe等专家流程（2008）,4,欧洲肝病学（EASL，2009）,5,亚太地区肝病学会（APASL，2008）,全球,HBV,流行状况,WHO and CDC fact sheets,available at and,世界人口,6,0,亿,约,2,0,亿人具有,HBV,感染的,证据,3.5,亿人慢性,HBV,感染,每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,全球约,1/2,人口生活在,HBV,高流行区,我国乙型肝炎的流行情况,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：,我国一般人群中,HBsAg流行率为7.18%,（14岁0.96%）,估计约,9300万人为慢性HBV感染,其中,慢性乙肝约3 000万,例,全国每年,死,于与乙肝相关肝病约,30万,例,全国每年,新发,乙型肝炎病例约,50100万,例,对于,HBsAg阳性母亲,的新生儿，应在出生后,24h内,尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),(最好在出生后12h内，剂量应100 IU),，同时在不同部位接种10,g重组酵母或20,g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果,“对,HBsAg阴性母亲,的新生儿可用5,g重组酵母或10,g CHO乙型肝炎疫苗免疫”,新生儿乙肝疫苗免疫,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫,“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant(63).”,指南：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。”,HBsAg阳性母亲能否喂奶？,Beasley RP,et al.Lancet,1975,2:740-741;WHO MMWR,2005,54(RR-16),接种乙肝疫苗后是否需要加强？,“接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。,但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫,”,中华肝脏病杂志,2005,13:881-891,意外暴露后HBV预防,已接种过HBV疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，,不用特殊处理,1、未接种过HBV疫苗；,2、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs,10 mIU/mL；,3、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs水平不详。,立即注射HBIG,200400IU,，并同时于不同部位接种一针HBV疫苗(20,g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针(各20,g)。,暴露者情况,处理意见,同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682,Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181,（一）慢性乙型肝炎,（二）乙型肝炎肝硬化,（三）携带者,（四）隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断类型,慢性乙型肝炎临床诊断名称的建,议,HBeAg,（）,慢性乙型肝炎（轻、中或重度）,HBeAg（）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）,乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的,建议,乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期,乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期,乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期,乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期,慢性HBV携带者的诊断条件,慢性,HBV携带者,：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。,非活动性HBsAg携带者诊断条件,非活动性,HBsAg携带者,：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎的,诊断条件,隐匿性,慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,最大限度地长期抑制或消除,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA,10,5,拷贝/ml,(HBeAg阴性者为,10,4,拷贝/ml)；,ALT 2ULN,；,如用干扰素治疗,，,ALT,应,10ULN,，,血总胆红素水平应,2ULN,；,如,ALT 2 ULN,，,但肝组织学显示,Knodell,HAI 4,，或,G2,炎症坏死。,具有,(1),并有,(2),或,(3),的患者应进行抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,（1）,AASLD,对,HBeAg,阴性,CHB患者进行了,分层：,HBV DNA,10,5,拷贝/ml，ALT,2ULN,，应考虑抗病毒治疗；,HBV DNA,10,4,10,5,拷贝/ml，ALT正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中/重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。,（2）,EASL,指南：HBeAg,（+）和（-）,CHB患者治疗指证基线,HBV DNA,均是,10,4,拷贝/ml,，ALT,高于ULN,可考虑抗病毒治疗。,3,9,12,15,18,21,24,27,30,（月）,6,基本疗程1年,评价疗效,（至完全应答）,巩固阶段,HBeAg阳性CHB,HBeAg阴性CHB,HBeAg阳性者至少12月,HBeAg阴性者至少18月,监测（化学、血清学标志、,HBV DNA,）：前,3,月每月查，此后每,3,月查,疗程：完成,1,年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段,完全应答最低疗程：,HBeAg,阳性,CHB,者,24,月,HBeAg,阴性,CHB,者,30,月,核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程,核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗,下列情况需要长期治疗：,（1）HBeAg阳性的CHB患者,未出现,HBeAg/,抗-HBe血清学转换；,（2）HBeAg,阴性,的CHB病人；,（3）,肝硬化患者,；,（4）HBV相关,肝移植,患者。,核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗,目前仍推荐单药治疗为主,联合用药主要见于：,（1）,LAM或LdT等治疗失败后，以LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）进行,挽救治疗,；,（2）,失代偿性肝硬化,患者的治疗，可用LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）；,（3）,HIV/HBV,重叠感染,者。,核苷/核苷酸类似物耐药位点,LAM,ETV,LdT,FTC,ADV,V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V,YMDD突变株的选择可能会影响将来的治疗选择,核苷/核苷酸类似物耐药的处理,耐药种类 处理建议,LAM耐药,加用ADV或TDF；改用Truvada,注：现推荐LAM/ADV长期联用。,LAM耐药后用ETV的耐药风险加大，4年耐药率达40%，转为ETV1mg/d的方案现多放弃。,ADV耐药,加用LAM或LdT；改用或加用ETV；,改用Truvada,注：TDF耐药可能高于初治,ETV耐药,改用或加用ADV或TDF；改用Truvada,注：EASL建议加用TDF；,联用TDF/ETV的安全性尚不清楚,。,LdT耐药,加用ADV或TDF；改用Truvada,注：曾建议ETV1mg/d的方案多放弃。,Truvada为恩曲他滨200mg和TDF300mg的复合制剂,特殊患者的处理-,儿童患者,（1）目前仅有,普通IFNa和LAM,被正式批准用于治疗CHB患儿。,（2）,AASLD,建议，CHB患儿若ALT,2ULN,且持续6个月以上，应抗病毒治疗。,（3）,APASL,共识，对有病毒血症，血清ALT,5ULN,的患儿，不论HBeAg状态如何，若有发生肝功能失代偿的危险，可使用,ETV、LdT或LAM,治疗。,特殊患者的处理-,孕妇,（1）目前仅有,LdT和TDF,被归为治疗CHB的妊娠,B,类药（即动物实验未发现致畸性）,（2）有建议对于HBV DNA,10,7,拷贝/ml的CHB孕妇，为控制传染给新生儿的危险，宜在,妊娠末3个月给予LAM、LdT或TDF治疗。,（3）口服NUC期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿的安全性，选择继续抗病毒治疗（但要改用LAM、LdT或TDF），或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。,（4）对,2年内,有生育需求的妇女，建议先考虑用,PEG-IFN和普通IFN治疗。,谢 谢！,