心外膜室性心动过速的射频消融ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,江西省人民医院心内二科,洪 浪,江西省人民医院,心外膜室性心动过速的射频消融,江西省人民医院心内二科 洪 浪 江西省人民医院心外膜,1,成功率：,45-75%,新方法的出现,挑战传统的心内膜室速消融方法,心外膜标测和消融 三维标测,心外膜室速 接触、非接触标测,成功率提高,Cao K,et al.Eur Heart J,2019,Hariman RJ,et al.Am J Cardiol 1990,成功率：45-75%挑战传统的心内膜室速消融方法心外膜标测和,2,适应证,心室血栓,机械瓣置换术后,无法取得血管径路,心内膜消融失败,江西省人民医院,适应证心室血栓江西省人民医院,3,考虑心外膜室速的临床证据,以前的病史,临床资料,室速发作时的体表心电图,标测情况,江西省人民医院,考虑心外膜室速的临床证据以前的病史江西省人民医院,4,150,例消融,病 史,以前有室速消融失败病史,Brugada J,et al.J Am Coll Cardiol 2019.,持续性室速,19,例,（,12.7%,）,endo,消融成功,10,例,（,53%,）,epi,消融成功,8,例,（,42%,）,95%,成功率,江西省人民医院,150例消融病 史以前有室速消融失败病史Brugada J,5,临床资料,结构性心脏病,Chagas,疾病,138,名室速患者中,36%,非缺血性心肌病,25%-45%,缺血性心肌病,1/3,的病例心外膜下折返环,后侧壁心梗,室壁瘤相关室速,Sosa E,et al JCE 2019.Hsia HH,et al.Circulation 2019.,Soejima,et al.JACC.2019.Svenson,et al.JACC1990.,Berruezo et al.Circulation 2019,江西省人民医院,临床资料结构性心脏病Sosa E,et al JCE 201,6,临床资料,结构性心脏病,ARVC 5-10%?,（心肌组织内纤维细胞组织浸润）,其它（原发性的左室室壁瘤、结节病）,无结构性心脏病,原发性,LVOT,（,12%-30%,）,左室心外膜（,1/3,）,perivascular,Daniels DV,et al.circulation 2019,临床资料结构性心脏病Daniels DV,et al.cir,7,结构性心脏病起搏标测,相似的,QRS,形态,假性,波,Berruezo A,et al.circulation 2019,.,A,心内膜起搏,B,心外膜起搏,心脏扩大,LVEF 15%,非缺血性心肌病,心脏未扩大,LVEF 35%,缺血性心脏病,心脏扩大,LVEF 15%,非缺血性心肌病,心脏未扩大,LVEF 35%,缺血性心脏病,江西省人民医院,结构性心脏病起搏标测相似的QRS形态 Ber,8,结构性心脏病室速,心外膜起源,V2,导类本位曲折时间,85ms,（,S 87%,，,SP90%,）,假性,波,34ms,（,S 83%,，,SP95%,）,组,A,：,EPI,消融,组,B,：,ENDO,消融,组,C,：没成功的,ENDO,消融,Berruezo A,et al.circulation 2019,江西省人民医院,结构性心脏病室速心外膜起源Berruezo A,et al.,9,正常心脏,正常心脏,正常,LVEF,4,个患者体表,ECG,下壁导均有小,Q,波,正常冠脉造影,LV,室壁瘤,室速,RBBB,心外膜折返性室速,下侧壁室壁瘤,Ouyang F et al.Circulation 2019.,正常心脏正常心脏下侧壁室壁瘤Ouyang F et al.C,10,左室心外膜的形态,起搏标测,13,例患者：,70%,非缺血性心脏病，,30%,没有结构性心脏病,限制,有心梗史,Bazan V,et al.Heart Rhythm 2019,江西省人民医院,左室心外膜的形态起搏标测Bazan V,et al.Hear,11,根据,LV,部位不同，临界值的特异性差别很大,左室心外膜的形态,根据LV部位不同，临界值的特异性差别很大左室心外膜的形态,12,正常心脏（,LVOT,心外膜）,没有典型的心电图能提示心外膜室速,最大偏离指数（,maximum deflection index,，,MDI)=,任何胸导联最早激动至最大偏离,/,总,QRS,时间,MDI0.55,有,100%,的敏感性，,98.7%,的特异性。,Daniels DV,et al.Circulation,2019,江西省人民医院,正常心脏（LVOT心外膜）没有典型的心电图能提示心外膜室速D,13,右室心外膜,基于起搏标测,在下壁导联有起始,Q,波：下壁心外膜,基于起搏标测,/3,个病人的,VT,心电图（,5,种室速）,I,导起始,Q,波,+V2,导联的,QS,波（前壁心外膜）,限制,大部分病人没有在室速的病人上验证,没有应用在先天性心脏病或肺动脉高压导,致右室重构的病人,Bazan V,et al.Heart Rhythm 2019,江西省人民医院,右室心外膜基于起搏标测Bazan V,et al.Heart,14,激动标测,LVOT,LVOT,心内膜激动标测,如果提前,30ms,重叠心外膜,/,主动脉窦,比较提前度,VA,（,GCV-AIV,）,-LSV10ms,（心大静脉,前室间静脉）左冠窦,在主动脉窦内消融成功,S88%,SP100%,ito S,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.,Daniels DV,et al.Circulation 2019.,Ito S,et al.PACE 2019,江西省人民医院,激动标测LVOTLVOT心内膜激动标测ito S,et,15,心内膜标测情况,心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。,器质性心脏病（缺血性、,ARVC,、非缺血）心内膜标测大片低电压区、异常电位区。,缺血性心脏病的不稳定型,VT,中约,50%,需心外膜消融,Garcia FC,et al.Heart Rhythm,2019,Cesario D,et al.Heart Rhythm 2019,江西省人民医院,心内膜标测情况心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。Garc,16,心外膜心动过速的消融途径,外科开胸,经冠状静脉窦 靶点只局限于病变位于房室瓣环或冠状动脉走行区域,剑突下心包穿刺,江西省人民医院,Fontaine G,et al.Arch Mal Coeur.1975,Stellbrink Cet al.J Cardiovasc Electrophysiol.2019.,Sosa E et al.J Am Coll Cardiol.,2000,Richard L.et al.Circulation,2019,.,心外膜心动过速的消融途径外科开胸 江西省人民医院Font,17,心外膜心动过速的消融途径,心包穿刺方法,穿刺器械,17G,硬膜外麻穿刺针,导丝,导入鞘,江西省人民医院,EDUARDO SOSA et al.JCE,2019,16(4):450,心外膜心动过速的消融途径,18,心外膜心动过速的消融途径,心包穿刺方法,证实穿刺针在心包腔内的方法,负压感。,穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开。,EDUARDO SOSA et al.JCE,2019,16(4):450,江西省人民医院,心外膜心动过速的消融途径,19,心外膜消融的理想能源,普通,4mm,消融导管,心外膜没有循环血流，消融大头在低功率情况下温度会迅速增加，可能会限制消融损伤程度。在心外膜无须考虑焦痂和血栓，因此消融温度可设置到,60,度以上。,内置式冷盐水灌注大头 消融更深可穿透脂肪垫,冷冻消融,Heart Rhythm,2019,，,3,（,3,）：,360-363,Heart Rhythm 2019;5:S73S75,江西省人民医院,心外膜消融的理想能源普通4mm消融导管Heart Rhyth,20,心外膜消融的能量选择,心外膜消融能量的选择,60,度，,30W,50-65,度，,40W,（,8mm,、,4mm),消融时间,30-60,秒,冠状静脉窦内能量的选择,4mm 5-50W 50-60,度,冷盐水 滴定法,15-20W,，,40-45,度。,冷冻消融,-70,度，,3min,江西省人民医院,EDUARDO SOSA,，,et al.JCE,2019,Josep Brugada,MD,et al.,J.Am.Coll.Cardiol.2019 OwenA,Obel,2019 GlennR et al.Heart Rhythm,2019,心外膜消融的能量选择心外膜消融能量的选择江西省人民医院EDU,21,可能的并发症及处理方法,心外膜血管的损伤,避免损伤心外膜血管（冠状动脉）。,消融靶点确定后，选择性的行左、右冠状动脉造影。消融避开冠脉走行区，有报道认为冷冻消融可有效防止动脉损伤，有效性待进一步验证。,DAvila A,Gutierrez P,Scanavacca M,et al.Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries:implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat ventricular tachycardia.,Pacing Clin Electrophysiol,.2019;25:1488 1495,可能的并发症及处理方法 心外膜血管的损伤避免损伤心外膜,22,可能的并发症及处理方法,与剑突下心包穿刺有关,心包积血，发生率,30%,，心包引流,20-300ml,，平均,15432ml,。,10-20%,患者损伤右室，带造影剂穿刺，及时撤针。,10%,的患者暂时性心前区不适，口服或心包腔内给非甾体类消炎药有效。,罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积血，需外科处理出血,。,Heart Rhythm 2019;5:S73S75,可能的并发症及处理方法 与剑突下心包穿刺有关,23,可能的并发症及处理方法,其它,膈神经麻痹,消融前起搏消融大头，是否有膈神经刺激,食道、肺的损伤。,DAvila A,et al.Pacing Clin Electrophysiol 2019,Skanes AC,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2019,江西省人民医院,可能的并发症及处理方法 ,24,心外膜消融的限制,心外膜消融并不能治愈所有心内膜消融失败的病例。,心外膜脂肪垫的存在,消融区域有冠状动脉存在。,外科开胸史的患者心包粘连。,Heart Rhythm 2019;5:S73S75,江西省人民医院,心外膜消融的限制心外膜消融并不能治愈所有心内膜消融失败的病例,25,临床资料（,1,）,患者，女性，,42,岁，因反复阵发性心悸,3,年入院。,每次发作持续,4-5,天，心悸发作时伴头晕，四肢乏力，黑矇，血压下降。,体力劳动容易诱发心动过速。,诊断 室性心动过速,江西省人民医院,临床资料（1）患者，女性，42岁，因反复阵发性心悸3年入院。,26,临床资料（,2,）,体格检查未见异常。,胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常。,江西省人民医院,临床资料（2）体格检查未见异常。江西省人民医院,27,发作体表心电图,江西省人民医院,320ms,心动过速发作周期,320ms,，,I,、,AVL,、,II,、,III,、,AVF,呈宽、有切迹的,R,波型，,V1-3,呈,rS,型，过渡波在,V4,导联。,发作体表心电图江西省人民医院320ms心动过速发作周期320,28,结果（,1,）,Carto,电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁中部标测到最早激