危重病人的早期识别李忠勇

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,目的,1、阐述早期识别在重症病人的危急程度和早期干预的重要性。,2、生疏重症病的病症和体征。,3、争论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。,危重病患者评估的构架,阶段1,初时的接触最初的数分钟内初级调查,主要的生理问题是什么？,阶段2,接下来的审查次级调查,根本缘由是什么？,一糖尿病患者，近两日来消失发热、咳嗽，目前意识清晰，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？,例1,例2,1、一支气管哮喘病人，进展性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清晰，无三凹征，吸气性喘鸣。,是否需要气管插管？,什么时机？,4,一般疾病的医学诊治模式：按肯定的挨次来进展,概述,诊断,治疗,具体,查体,帮助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,一般疾病的医学诊治模式：按肯定的挨次来进展,概述,诊断,治疗,具体,查体,帮助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,不适合,危重病患,者,概述,重症患者,一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进展。,需要初步诊断，推断出危及生命的特别状况，,简洁的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威逼生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,临终病人,消耗性疾病晚期病人,概述,危,重,病,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的状况莫过于心跳骤停。,10,脑功能衰竭,如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严峻脑挫裂伤、脑死亡等。,11,各种休克,由于各种缘由所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量削减、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等多种类型。,12,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭,依据血气分析结果又可分为,型呼衰单纯低氧血症,型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。,心力衰竭,如急性左心衰竭肺水肿表现,慢性右心衰竭,全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。,13,14,肝功能衰竭,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭“尿毒症”。,15,其他,免疫抑制患者：炎症反响差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，病症体征消失晚,创伤患者：消失复合、多发创伤可能性大，不易觉察危重问题,特殊疾病：严峻心律失常等，突然加重，之前很难猜测,16,初始评价,病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反响,病史：主要病症，如苦痛，气短，乏力，神志转变等；有无创伤；有无手术；服用药物状况，或中毒等。,重点：推断紧急问题、了解生理储藏特殊心、肺功能储藏，完善病史。,17,ABC三个步骤,循环,衰竭,缘由,呼吸,是否,急促,气道是否通畅,1.,喉头水肿,2.,气道异物,3.,舌根后坠,1.,原发性,心脏源性,:,心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病,2.,继发性,非心脏源性,:,药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓特别，苦痛,2.心肺部疾病:急性心衰，慢性堵塞性肺疾病，肺水肿，,19,血 压,BP,blood pressure,生命八征1,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,20,皮肤粘膜,skin&membrane,生命八征2,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔 A,apple of one”s eye,血压BP,正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg,平均动脉压舒张压 1/3脉压差,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压假设超过 90mmHg，则称之为高血压。,21,22,神志C,承受格拉斯哥评分 9分；假设病人烦躁、紧急担忧，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明马上发生昏迷；各种急危重症的晚期都会消失昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。,瞳孔A,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏；,瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停顿，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小多为脑疝形成表现。,23,24,尿量U,正常 30ml/h；假设小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,25,皮肤黏膜(S),皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者堵塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC全身布满性血管内凝血。,致命性指征,化验检查,检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度,完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培育。,27,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的试验室指标,治疗,确保气道通畅和氧供充分；建立静脉通道；评价治疗反响；必要时呼叫上级医师或会诊。,29,30,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危急的急症者，必需先,“开枪”、再“瞄准”，即：,推断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,31,1先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难Asphyxia,端坐体位,马上开放气道,赐予有效吸氧,32,2先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血Bleeding,马上彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,33,3先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸Cardiopalmus,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,34,4先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷Coma,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,35,5先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态Dying,马上呼救、仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤+复苏药物,3、,广义的,ABCD,“,万用,”,急救流程,适用于任何急危重症,A.推断+气道：快速推断，确定病人昏迷 后开放气道,B.呼吸：给氧+人工呼吸,C.循环：心脏+血管+血液,D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持 续监测生命八征,36,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,37,总结,依据ABC理论，通过对所谓生命“八征”T、P、R、BP，C、A、U、S的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。,38,感谢！,