2.羊水栓塞.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,羊水栓塞,教学目标,了解羊水栓塞的病理生理改变,熟,悉,病 因、预防、处理,掌握临床表现和,诊断,能识别和诊断,羊水栓塞,具有初步的,羊水栓塞,的应急处理能力,知识目标,技能目标,1.,羊水栓塞定义,:,指在分娩过程中的有形成份,突然进入母血循环，引起急性肺栓塞、休,克、弥漫性血管内凝血,(DIC),、肾功衰竭或,突发死亡的分娩严重并发症。,该病起病急，无先兆症状，发生率虽低，,但死亡率高，发生于足月妊娠时产妇死亡率,高达,70%-80%,，妊娠早中期流产，也可发,生，但病情较轻，死亡率少见。近年研究认,为,羊水栓塞的核心问题是过敏反应。,羊水栓塞,病 因,羊水栓塞是由羊水中的有形物质进入母,血引起，与下列因素有关：,1.子宫收缩过强,(,催产素应用不当,):,使羊膜腔内压,过高；,2.,宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在,；,3.,胎膜破裂后羊水由开放的血管或血窦进入母体,血循环。,常见于,:,(1),宫缩强胎膜破裂,胎膜与宫颈壁分离或,宫颈口扩张引起宫颈粘膜损伤时,静脉,血窦开放羊水进入母血,.,(2),宫颈撕裂,子宫破裂,前置胎盘,胎盘早,剥,或剖宫产术中羊水通过病理性开放,的子宫静脉进入母血,.,(3),羊膜腔穿刺及钳术子宫壁损伤处静脉,羊水也可进入母血,.,综上所述：,宫缩过强、急产、宫内压过高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。,病 理,主要表现为：,1.,肺动脉高压,2.,过敏性休克,3.,弥散性血管内凝血（,DIC,）,4.,急性肾功衰竭,1.,肺动脉高压,(1),羊水中有形成份 肺动脉 阻塞肺小血管,(2),羊水中大量激活凝统物质 启动凝血过程 肺动脉高压,形成血栓 阻塞肺小血管 反射性迷走神经兴奋,加重肺小血管痉挛,(3),羊水中抗原成份引起,I,型变态反应 使小支气管痉挛,支气管内分泌亢进 肺通气量、肺换气量,肺小血管血管痉挛,急性右心衰竭,左心房的回心血量显著 左心室排血量减少 周围循环衰竭,血压下降严重的全身低氧血症 全身组织和重要器官功能障碍 产妇迅速,死亡,2.,过敏性休克,羊水中胎粪,其它颗粒物质 致敏原 作用于母体,引起,I,型变态反应 过敏休克 血压迅速,下降或消失,3.,弥散性血管内凝血（,DIC,）,(1),妊娠期凝血因子,纤溶活性 血液呈高凝状态,羊水中含大量促凝物质 进入血液,急性,DIC,(2),羊水中有含纤溶激活酶,纤维蛋白原下降 激活纤溶系统,血液由高凝状态,迅速转入,纤溶状态 血液,不凝 产后出血,4.,急性肾功衰竭,(1),休克,(2)DIC,肾急性缺血 肾功能障碍和衰竭,临床表现和诊断,早诊断，早治疗，是挽救患者的关键。,但本征不易做到早诊断，只有根据临床表,现作出初步诊断后，应立即进行抢救，在,抢救的同时进一步检查以确诊。,临床表现,1,休克,(1),常发生于第一产程末，第二产程宫缩较强时多,突然发生，,(2),开始时产妇烦燥不安、寒战、恶心、呕吐气急,等先兆症状；,(3),继而出现呛咳、呼吸困难、胸闷、发绀、肺底部,湿啰音，心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压,下降等。,(4),严重者发病急骤，没有先兆症状，仅有一声惊叫，,血压迅速下降，于数分钟内死亡。,2.DIC,引起的出血,产后有大量持续不断的阴道流血，血液,不凝，全身有广泛出血倾向，皮肤、粘膜、,呼吸道、消化道、泌尿道、切口创面以及穿,刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。,3.,急性肾功能衰竭,羊水栓塞后期出现少尿、无尿以及尿毒症,症状。由于休克时间长，肾脏微血管栓塞缺,血而引起肾组织损害所致。,上述三个阶段有时不全出现，分娩期常以,肺动脉高压为主，而产后以凝血功能障碍为,主。,诊 断,1.,分娩或刮宫时出现上述临床表现,可初步诊断，,应立即进行抢救。,2.,在抢救时，应取下腔静脉血，镜检有无羊水,成分作为羊水栓塞确诊的依据。血液沉淀试,验：取上或下腔静脉的血液作沉淀试验，血,液沉淀后分三层,:,(1),底层为细胞，,(2),中层为棕黄色血浆,(3),上层为羊水碎屑,取上层物质作涂片染色镜检，如见鳞状,上皮细胞、粘液、毳毛等，即可确诊。,3.,同时做如下检查：,(1),床旁胸部,X,线拍片：可见弥漫而散在的,点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，伴,有右心脏扩大,(2),床旁心电图：提示右心房及心室扩张，,ST,段下降。,(3),与,DIC,有关的实验室检查,1),血小板计数,150109/L,以下；,2),凝血酶原时间,15,秒；,3),纤维蛋白原在,1.6g/L,以下，即可做出弥漫,性血管内凝血的诊断。如只有两项异常，,应再做一项纤溶试验，如有异常，方可确诊,骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹,染色见红色脂肪球也可确诊。,预 防,1.,严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手,术的指征。人工破膜要在宫缩间歇时进行。剖,宫产应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。,2.,合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及胎,膜早破者更应谨慎。,3.,急产或产力过强酌情用宫缩抑制剂。遇高张性宫,缩时，在宫缩间歇时破膜，尽量放出羊水。,4.,避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的,毁胎术。,5.,严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技,术应熟练准确。避免反复穿刺。,处 理,重点是针对过敏和解除肺动脉高压，致 的低氧血症及呼吸循环功能衰，预防肾功能衰竭。,1.,解除肺动脉高压，,改善低氧血症,(1),供氧：,保持呼吸道通畅，至立即,行面罩给氧，或气管扦管,正压给氧，必要时行气管切开,(2),盐酸罂粟碱：,首量,30,90mg,缓慢静推，必要时肌,肉或静脉重复注射，每日量,300mg,，对心、脑、,肺动脉均有扩张作用。与阿托品合用可阻断迷走神,经反射，扩张肺动脉，为解除肺动脉高压首选药。,(3),阿托品：,1,2mg,，每,15,30,分钟静脉注射一次，,直至面部潮红，症状好转为止。,(3),氨茶碱：,250,500mg,静脉注射。,(4),酚妥拉明：,5mg,10mg,，,0.3mg/min,速度静脉,滴注。,2.,抗过敏，抗休克,(1),抗过敏：,早期使用大剂量糖皮质激素，氢化考地松,100-200mg,加入,5%,10%,葡萄糖液,50,100ml,快,速静滴，再后,300,500mg,加入,5%,葡萄糖液,250,500ml,静滴，每日量可达,500,1000mg,；也可用地,塞米松,20mg,加入,25%,葡萄糖液中静推后，继用,20mg,加入,5%-10%,葡萄糖液中静滴,(2),抗休克,1),补充血容量 扩容可用低分子右旋糖酐，并补充新,鲜血液和血浆，中心静脉压测定，指导输液输血,2),升压及扩血管药物的应用,多巴胺,10,20mg,加于,10%,葡萄糖液,250ml,中,静滴；或选甲间羟,20,80mg,加入,5%,葡萄糖液静,滴，滴速,20-30,滴,/min,。,3),纠正酸中毒 可用,5%,碳酸氢纳液,250ml,静滴。,4),预防和纠正心衰用西地兰,0.2-0.4mg,加入,10%,葡,萄糖液,20ml,静脉注射或毒毛旋花子甙,K0.125mg-,-0.25mg,加入,10%,葡萄糖液,20ml,静脉注射。,3.,预防,DIC:,尽早用抗凝剂是控制,DIC,发展的关键,(1),抗凝剂 肝素 可防止微血栓的形式。在,DIC,高,凝阶段应用效果好，在纤溶亢进期应用应与与,抗纤溶剂及补充凝血因子的同时应用。分娩后,应慎用。,用量：,1mg/kg,体重（,1mg=125U,），,24,小,时总量为,150,200mg,。首量,50mg,加入,100ml,生理盐水中，,60,分钟滴完。为预防,DIC,，可用小,量,0.25,0.5mg/kg,（,12.5,25mg,）每,12,小时一,次，皮下注射。一旦,DIC,得到控制，促凝血因素,解除，肝素用量应迅速减少，以防过量而致出,血。如疑有肝素过量，可用,1%,鱼精蛋白对抗，,1mg,可中和,1mg,肝素，效果迅速。,(,2),抗血小板粘附和聚集药物。除低分子右旋,糖 酐外，可用潘生丁,450,600mg,静滴。,(3),抗纤溶药物使用肝素后，纤溶活性过强,而出血不止时可加用，如对羧基苄胺、,6-,氨基已酸等。,(4),新鲜血及纤维蛋白原输入。在肝素保护下,补充凝血因子。亦可输入纤维蛋白原，一,次,4,6g,，每,1g,可提高血浆纤维蛋,0.5g/L,。,4.,防治肾衰及感染,当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，,用呋塞米,20,40mg,静推，利尿剂后尿量仍,不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐。,多尿期应注意电解质紊乱。选用对肾脏无损,害的大剂量广谱抗生素防治感染。,5.,正确处理产科问题，及早除去病因,(1),第一产程发病，行剖宫产终止妊娠去除病因。,(2),第二产程发病者，及时助产娩出胎儿。,(3),对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状,态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥,离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续,进入母血循环，进一步导致病情恶化。,健康指导,1,嘱家属陪伴，给于精神支持,2,嘱患者配合治疗。,小 结,1.,羊水栓塞定义,:,指在分娩过程中的有形成份突然进入母血循环，引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血,(DIC),、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症,.,2.,羊水栓塞主要表现：,肺动脉高压,过敏性休克,弥散性血管内凝血（,DIC,）,急性肾功衰竭,3.,羊水栓塞主要临床表现,:,休克,DIC,引起的出血,急性肾功能衰竭,.,4.,处理,:,解除肺动脉高压，,抗过敏，抗休克,预防,DIC,防治肾衰及感染,5.,正确处理产科问题，及早除,去病因,.,测试题,1.,羊水栓塞最早出现的症状是：,A.,急性右心衰竭,B.,急性肝功能衰竭,C.,急性肾功能衰竭,D.,急性呼吸衰竭,E.,急性,DIC.,2.,下列哪项不属羊水栓塞的病理生理过程？,A,肺动脉高压,B,过敏性休克,C,心哀,D,弥散性血管内凝血（,DIC,）,E,急性肾功衰竭,3.,羊水栓塞的发生与下列哪项因素无关？,A,宫缩过强,(,胎膜早破,),B,急产,C,子宫破裂,D,臀位助产,E,前置胎盘,4.,控制,DIC,发展的关键是尽早应用下列哪,种药物？,A,呋塞米,B,低分子右旋糖酐,C,多巴胺,D,羧基苄胺,E,肝素,孕妇，,35,岁，胎膜早破，曾行过人工流产及孕,6,个月引产各一次，分娩过程中，由于活跌期延长，经诊断为继发性宫缩乏力，静脉点滴催产素加速产进展，宫口开全,1,小时,(,胎心,130/min,次，,S+2),时，产妇突然尖叫一声，伴有呛咳，胸闷症状，测血压,60/30mmHg,，,P120/min,，面色仓白，,5.,此时该妇女最可能的诊断首先考虑的是：,A,妊娠合并心脏病,B,妊娠合并甲亢,C,妊娠合并癫痫,D,妊高征,E,羊水栓塞,6.,下列哪项检查无助于该病的诊断？,A,抽静脉血，涂片镜检,B CT,颅脑检查,C,胸部,X,线拍片,D,心电图检查,E,与,DIC,有关的实验室检查,7.,下列哪项处理不恰当？,A,吸氧,B,呋塞米,C,低分子右旋糖酐,D,多巴胺,E 30,分钟后用肝素,