中医内科学-喘证课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复习哮病,（一）选择题,:A,型题,.,哮病的主因是（）,A.,宿痰伏肺,B.,外感风寒,C.,饮食不节,D.,情志失调,E.,劳倦内伤,.,哮病属寒邪外束，肺热内盛证时，治宜解表清里，最佳选方是（）,A.,小青龙汤,B.,桑白皮汤,C.,越婢加术汤,D.,越婢加半夏汤,E.,小青龙加石膏汤,（二）填空题：,治疗哮病的首要原则是，发作时,，平时,（三）简述哮病与喘证的区别与联系,引入新课,复习哮病（一）选择题:A型题引入新课,1,喘 证,第一章 肺病证,第四节,喘 证第一章 肺病证 第四节,2,1,了解喘证的病理机制，实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏。,2,掌握实喘、虚喘的鉴别和各型论治。,3,熟悉寒热互见，虚实挟杂理论和喘脱的治疗。,教学目标,1了解喘证的病理机制，实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏。2,3,一、概 述,（一）、定义：,是由外感或内伤，导致肺失宣降，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。,一、概 述,4,释义：,病因、病机、主症（呼吸困难）。,轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。,释义：病因、病机、主症（呼吸困难）。,5,（二）、历史沿革,.,喘证首见于,内经,，,素问,至真要大论,“,诸痿喘呕，皆属于上。”,灵枢,五邪,“,邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”,素问,举痛论,“,劳则喘息汗出。”,.,明代张景岳,景岳全书,喘促,“,实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。”,.,叶天士,临证指南医案,喘,“,在肺为实，在肾为虚”,（二）、历史沿革.喘证首见于内经，素问至真要大论,6,明代李中梓,医宗必读,喘,“,治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。”,.,清代林佩琴,类证治裁,喘证,“,实喘责在肺，虚喘责在肾。”,明代李中梓医宗必读喘“治实者攻之即效，无所难亦。治虚,7,（三）、病症,范围,喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。,肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿,肺源性心脏病、肺结核、矽肺性哮喘,癔病等,发生呼吸困难者,（三）、病症范围发生呼吸困难者,8,二、病 因 病 机,二、病 因 病 机,9,【,病因病机,】,（一）、病因,喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。,外感：,1.,外邪侵袭,内伤：,2.,饮食不当,3.,情志所伤,4.,劳欲久病,【病因病机】（一）、病因,10,2.,饮食不当,呼吸困难,上干于肺,1.,外邪侵袭,风寒风热,邪蕴于肺,脾失健运 痰浊内生,肥甘生冷 嗜酒无度,肺失宣肃,喘证,肺失宣肃,呼吸困难,喘证,（二）、病因病机概述,2.饮食不当呼吸困难上干于肺1.外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺脾失,11,3.,情志失调,肝郁气逆 横逆犯肺,4,.,久病不已 老欲过度,郁怒伤肝,伤及于肾、肾精亏损,呼多吸少,肾不纳气,喘证,肺失宣肃,呼吸困难,喘证,3.情志失调肝郁气逆 横逆犯肺4.久病不已 老欲过度郁怒伤,12,外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气,肥甘生冷 脾失健运，上干于肺,嗜酒无度 痰浊内生，壅塞肺气,忧思气结 气失疏泄，肝气横逆,喘证,郁怒伤肝 肺气闭阻，乘于肺脏,久病伤肺 阴伤气耗,久病及肾 肾失摄纳,病 因 病 机 示 意 图,饮食不当,情志失调,久病劳伤,肺 失 宣 肃,外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气病 因 病,13,（二）病机要点：,1.,病位：肺肾，与肝脾相关,波及于心,2.,病机：肺失宣肃，肾失摄纳。,3.,病性：有虚有实，可见虚实夹杂,（二）病机要点：1.病位：肺肾，与肝脾相关,波及于心,14,病因病机小结,（一）、,病位及涉及脏腑：,喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心,（二）、,病性,喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏,（三）、病机关键,实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常,（四）、,病势（疾病演变及走势）,（五）、,预后,病因病机小结（一）、病位及涉及脏腑：,15,（三）,转 归 预 后,实喘：治疗较易，预后良好。,虚喘：较难治愈，预后较差。,喘脱：需及时治疗,（三）转 归 预 后 实喘：治疗较易，预后良好。,16,二、诊断与鉴别诊断,（一）诊断,:,以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。,多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸），每遇外感、情志、劳累诱发。,二、诊断与鉴别诊断（一）诊断:,17,【,诊断要点,】,诊断依据,临床特征,：,以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬,肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀,为特征。,病史：有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史。,诱发因素：每遇外感及劳累而诱发,辅助检查：两肺可闻及干湿性啰音，血常规、胸,部,X,线片、心电图等有助于诊断。,【诊断要点】诊断依据,18,相关检查,1.,查体：,2.,胸部,x,片及,CT,检查，心电图检查,：,3.,配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。,发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性哕音或哮鸣音。,相关检查1.查体：发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性哕音或,19,喘证 气短,两者同为呼吸异常，,联系 气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短 进一步加重，亦可呈虚喘表现。,喘证呼吸困难，短气亦即少气，,区别 张口抬肩，摇身撷肚，主要表现呼吸浅促,实证气粗声高，或短气不足以息，似喘,虚证气弱声低；而无声亦不抬肩撷肚。,（二）鉴别诊断,喘证,20,哮病 喘病,相同：都有呼吸急促、困难的表现,不同：哮必兼喘 喘未必兼哮,哮指声响言，喘指气息言，,喉中哮鸣有声。为呼吸气促困难。,是一种反复发作的 是多种肺系急慢性 独立性疾病 疾病的一 个症状,哮病 喘病,21,三、辨证论治,（一）辨证要点：,1,辨虚实,：,（,1,）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。,（,2,）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽,脉微弱。,三、辨证论治（一）辨证要点：,22,2,实喘辨外感与内伤,外感,起病急，病程短，多伴表证,内伤,起病缓，病程长，反复发作，无表证,3,虚喘辨病变脏器,肺,自汗，易于感冒。,肺肾,静息亦喘，动则喘甚，腰膝酸软。,2实喘辨外感与内伤,23,（二）治疗原则,:,1,、实喘：治肺 祛邪利气，,分别采用温宣、清肃、祛痰、降气。,2,、虚喘：治肺肾，重点在肾 培补摄纳,补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等,（二）治疗原则:,24,（三）分证论治,风寒壅肺证,表寒肺热证,痰热郁肺证,痰浊阻肺证,肺气郁痹证,肺气虚耗证,肾虚不纳证,正虚喘脱证,喘证,实喘,虚喘,（三）分证论治风寒壅肺证 喘证实喘虚喘,25,（三）分证论治,实喘,1,、风寒闭肺证,临床表现,:,（,1,）主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。,（,2,）兼症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。,（,3,）舌象：苔薄白而滑。,（,4,）脉象：脉浮紧。,（三）分证论治 实喘,26,证机概要,:,风寒犯于肺，肺失宣肃。,治疗原则,:,疏风散寒，宣肺平喘,代表处方,:,麻黄汤合华盖散加减,麻黄汤：,麻黄、桂枝,温肺散寒、平喘；杏仁,利肺下气，助麻黄以平喘；甘草,调和诸药。,华盖散：麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。,麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。,证机概要:风寒犯于肺，肺失宣肃。,27,2,、表寒里热,临床表现,:,（,1,）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。,（,2,）兼症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。,（,3,）舌象：舌质红，苔薄白或黄。,（,4,）脉象：脉浮数或滑。,2、表寒里热,28,证机概要,:,寒邪束表，肺热内郁，肺失宣肃,治疗原则,:,解表清理，宣肺平喘,代表处方,:,麻杏石甘汤加减,麻黄,杏仁,石膏,甘草,宣,绛,解表清热,化痰利水,通腑泻浊,宣肺平喘,补虚扶正,证机概要:寒邪束表，肺热内郁，肺失宣肃麻黄杏仁石膏甘草宣,29,3,、,痰浊阻肺证,临床表现,:,（,1,）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。,（,2,）兼症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。,（,3,）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。,（,4,）脉象：脉滑。,3、痰浊阻肺证,30,证机概要,:,脾虚生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。,治疗原则,:,健脾化痰，宣肺平喘,代表处方,:,二陈汤合三子养亲汤加减,二陈汤 健脾化痰,三子养亲汤 宣肺平喘,证机概要:脾虚生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。,31,4,、痰热壅肺证,临床表现,:,（,1,）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。,（,2,）兼症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘；,（,3,）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。,（,4,）脉象：脉滑数。,4、痰热壅肺证,32,证机概要,:,痰热壅肺，肺失宣肃。,治疗原则,:,清热化痰，宣肺平喘,代表处方,:,桑白皮汤加减,桑白皮 半夏 苏子 杏仁 辛开化痰,贝母 黄芩 黄连 山栀 苦绛清热,清热化痰,宣肺平喘,清热化痰,33,5,、肺气郁痹证,临床表现,:,（,1,）主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。,（,2,）兼症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。,5、肺气郁痹证,34,（,3,）舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄,。,（,4,）脉象：脉弦或弦数。,证机概要,:,肝气犯肺，肺失宣肃。,治疗原则,:,疏肝开郁，降气平喘。,代表处方,:,五磨饮子加减,乌药,槟榔 枳实 木香,木香,沉香,肺,肝,脾胃,肾,（3）舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。乌药槟榔 枳实 木,35,虚喘,1,、肺气虚,临床表现,:,（,1,）主症：喘促短气，气怯神疲。,（,2,）兼症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。,虚喘,36,（,3,）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。,（,4,）脉象：脉软弱或细数。,证机概要,:,肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃,治疗原则,:,补肺益气，化痰定喘,代表处方,:,补肺汤加减：人参 黄芪 熟地 五味子 紫菀 桑白皮,（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。,37,2,、肾气虚,临床表现,:,（,1,）主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚；,（,2,）兼症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。,（,3,）舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。,（,4,）脉象：脉沉弱或细数。,2、肾气虚,38,证机概要,:,肺肾俱虚，肺失宣肃，肾失摄纳,治疗原则,:,补肾纳气，宣肺平喘。,代表处方,:,金匮肾气丸合叁蛤散加减,加减应用,:,若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。,证机概要:肺肾俱虚，肺失宣肃，肾失摄纳,39,临床表现,:,（,1,）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。,（,2,）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。,（,3,）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。,（,4,）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。,喘脱,临床表现:喘脱,40,证机