肠内营养支持.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,肠 内 营 养 支 持,肠内营养,（,Enteral Nutrition,EN,）,定义：,全,肠内营养,（,T,）,EN,是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。,原则：,If the gut works,use it.,当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,国内：,“,当肠道有功能且能安全使用时就应用它,”,。,EN,的特点,为机体提供各种营养物质；,增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；,维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；,减少细菌和毒素易位；,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和,肠粘膜表面的粘液；,化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶,及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和,IgA,等；,生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；,免疫屏障：包括肠粘膜分泌的,IgA,、肠道相关的,淋巴组织和,Kuffer,细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害）,内毒素,&,细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20,m,2,通过淋巴管或,血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,EN,维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；,维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,，保持黏膜的免疫屏障；,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。,研究发现,只要提供不低于总热量,20%,的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,与,PN,的比较,Moore,等的研究结果：,EN,能够增加肝脏蛋白,降低感染率,(EN,组为,17%,，,PN,组为,37%),和重要感染并发症,(EN,组为,3%,PN,组 为,20%),。,Lewis,等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。,Bozzetti,发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低,40.8%,和,26.6%,。,蒋朱明等,120,例的,RCT,结果,EN,在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于,PN,。,PN,EN,EN,PN,80%,20%,20%,80%,70,年代,美国,EN,与,PN,的应用比例,90,年代,EN,PN,10%,90%,2000,年,EN,适应证,1,、,经口摄食不足或不能经口摄食者,口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；,营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；,中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,适应证,2,、胃肠道疾病,胃肠道瘘：,炎性肠道疾病,(,溃疡性结肠炎与克罗恩病,);,短肠综合征,;,胰腺疾病、肠道准备,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,适应证,、,肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤,、,术前和术后营养支持,、,心血管疾病、,、,肝病、肾病、肠外营养的过渡,、,先天性氨基酸代谢缺陷,王丽华，李庆印。,ICU,专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。,2008,3,、胃肠道外疾病,EN,禁忌证,1,、胃肠道功能衰竭,2,、完全性肠梗阻,3,、严重的腹腔内感染,王丽华，李庆印。,ICU,专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。,2008,肠内营养制剂,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【,国家基本药物目录,】,，,2002,年版。,肠内营养制剂的分类,特殊,EN,类型,模块型,氨基酸,/,短肽,/,整蛋白模块,糖类制剂模块,长链,/,中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【,国家基本药物目录,】,，,2002,年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；,较少影响胰腺外分泌系统；,较少刺激消化液分泌；,无渣；,不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；,所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；,容易被机体利用；,具有低渣；,仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，,可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；,可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；,可为减少液体量而提高能量密度；,可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,选择肠内营养制剂时应考虑,1,、,年龄因素,婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性,较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。,2,、胃肠道功能,正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；,低下：,(,如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等,),采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3,、脂肪吸收状况,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下,降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。,4,、糖的耐受情况,不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。,5,、疾病情况,有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相,应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,营养配方,举例,能量,蛋白质,脂肪,糖类,特点,安素,1000,35,35,137,整蛋形肠内营养制剂、粉剂,瑞代,900,34,32,120,缓释淀粉为糖类来源，适用于糖尿病病及应激性高血糖病人,能全素,1000,40,39,123,整蛋白粉剂、粉剂,品名特点氮源,维沃,含谷氨酰胺氨基酸,爱伦多含谷氨酰胺氨基酸,百普素多种氮源来源,85%,短肽,15%,氨基酸,品名特点氮源,药品,能全素价格,/,热量较低酪蛋白,能全力含膳食纤维酪蛋白,安素含纤维、,MCT,酪蛋白、大豆蛋白,瑞素含,39%MCT,酪蛋白、大豆蛋白,瑞高高能量，高蛋白酪蛋白,食品,纽纯素等热卡值，口感好,50%,酪蛋白,50%,乳清蛋白,纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白,力摄高蛋白，高铁，高钙酪蛋白,品名特点氮源,瑞能高脂低糖酪蛋白,含,-3,脂肪酸,专为肿瘤病人设计,瑞代 专为糖尿病人设计,食品,益力佳低糖含纤维,适合糖尿病病人,益菲佳高能量密度，高脂低糖,含,20%MCT,茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油,要素膳,非要素膳,组件膳,特殊类膳,肠内营养治疗输注方式：三种,优点,缺点,适应症,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,应适用于插鼻胃管和胃造口的病人,间歇性重力滴注,操作简单，病人有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的病人,连续输注,胃肠道并发症最少，营养吸收最好。,活动时间少,危重病人及空肠造口的病人,(,最佳,),操作方法,一次性输注,每次,200ml,，每日,6,8,次,间歇性重力滴注,每次,250,500ml,，速率,450ml/h,每日,4,6,次,连续输注,12,24h,泵辅助输注：,20,40ml/h,开始，每日增加,20ml,直至,100,125ml/h,肠内营养治疗输注方式：三种,鼻胃,/,肠管,短期,EN,的首选,1.,鼻胃肠管,2.,手术胃肠造口,3.,经皮内镜下胃肠造口,4.,经皮透视下胃肠造口,5.,腹腔镜下胃肠造口,经皮内镜下胃造口术,(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG),就是这么容易,管饲,途径的选择原则,应满足肠内营养的需要,置管方式应尽量简单、方便,尽量减少对病人损害,病人舒适,有利于病人长期带管,肠内营养治疗输注途径,鼻胃管：,适用于大多数短期营养支持的病人。,鼻肠管：,适应于有胃反流或肺误吸风险的病人,。,胃造口管,:,长期管饲的病人。,空肠造口管：,腹外科手术后需要肠内营养的病人。,螺旋形鼻饲管：,用于肠道功能基本正常而胃肠道功能基本正常而胃功能受损以及（或）吸入风险增高的病人。,检查肠内营养管道位置的方法,X,线透视,从喂养管中吸取液体，测定,PH,值。,用注射器向喂养管中注入气体，在腹部听诊。,肠内全营养治疗的护理,（一）护士的责任,1,、,对营养治疗过程中的护理工作进行监测。,2,、,对营养治疗的输入设备的护理进行监测。,3,、,对病人，对家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。,（二）护理诊断,1,、营养状态改变低于机体需要量,与肠内营养相关的腹泻和腹胀，体重减轻低于理想体重的,10%,有关。,2,、皮肤完整性受损,与胃酶作用累积鼻饲管周围皮肤，引起皮肤发红、感染有关。,3,、活动无耐力,与生活方式及疾病有关。,4,、潜在误吸危险,与身体制动、吞咽障碍和鼻饲有关,。,（三）护理措施,1,、营养液的护理,2,、胃养管的护理,3,、常规护理,4,、输注护理,5,、并发症的预防护理,1,、营养液的护理,营养液配置要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。,营养液最好现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过,24,小时。,营养液输注时应适当加温，一般保持,37,38,为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。,2,、,胃养管的护理,喂养前要确定喂养管位置，妥善固定管道，防止管道以移位脱出。,保持喂养管通畅，定时冲洗管道。,注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以避免长时间压迫食管发生溃疡。,护理人员要熟悉掌握各种喂养管的理化性质，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内,PH,值很敏感，可放置,7,天左右予以更换。聚氨酯材料制成的胃养管可放置,68,周，病人耐受性好,常规护理,开始鼻饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式、与速度，要确定鼻饲的营养配方、次数、和数量，确定需要的设备。选择合适体位。,掌握胃肠营养开始时间。,准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等生命体征及症状。,口腔护理,4,、,输注护理,调节营养液输注的速度。,输注过程中定期监测胃内残留量。,肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。输注浓度从,低到高,，容量从,少到多,，初始浓度为,8%,10%,，维持浓度可提高到,20%,25%,，初始容量为,500mL/d,，维持容量可提高到,2000,2500mL/d,。,3,5d,达到维持容量病人，提高耐受肠内营养。,输注营养液管道应每,24,小时更换，接头处保持无菌状态。,5,、,并发症的预防护理,机械性并发症：,鼻咽食管损伤,是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。,常见有鼻咽不适，鼻咽部粘膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶、食管炎，食管溃疡和狭窄，食管瘘，胃、空肠、颈部食管造口并发症等。,预防措施：,加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。,胃肠道并发症：,如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。,鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。在喂养管末端夹加温器，有助于病人对肠内营养的耐受,腹泻时应记录大便性质、排便次数和量，注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹