放射性脑损伤的诊断与治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,放射性脑损伤的诊断与治疗,放射性脑损伤,是颅内肿瘤、,脑,血管畸形、头颈部恶性肿瘤（,NPC,）治疗后产生的一种常见的并发症。随着直线加速器、,X,刀、,刀、光子刀、组织间近距离放疗等放射技术在临床工作中的广泛应用,放射性脑损伤,的发病率也逐渐提高。,发生机制,放射性脑损伤的发生机制尚不很清楚,可能与下列因素有关。,放射线直接损伤脑组织,血管损伤引起继发性脑组织缺血、坏死,自身免疫反应,自由基损伤,多数学者认为以上几种机制并非相互独立,而是多因素共同作用。,放射性脑损伤的三个阶段,急性放射损伤,早期迟发放射损伤,晚期放射损伤,急性放射损伤,急性期,(,数小时,3,周,),。临床上少见。主要由于血脑屏障受损,通透性增加而,导致脑水肿、颅内压增高和一过性神经功能障碍等,一般可自愈。,该期组织学改变主要为血管内皮的损伤,这是因为血管内皮细胞对放射线较敏感,最易被损伤。此外,急性放射性脑损伤与单次剂量关系密切,单次剂量,3Gy,及照射体积过大均可明显提高急性放射性脑损伤的发生率。,急性放射损伤,颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时，应用常规放疗的时间,-,剂量分次方案，出现的急性放射损伤一般比较轻微；但头部,X,刀或伽玛刀等,SRS,技术大剂量照射,1,次就能产生明显的急性放射损伤症状。,在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次全脑照射期间，常发生急性放射反应。如：顺铂、阿糖孢苷、氨甲蝶呤、干扰素、,IL,2,等；,急性放射损伤的病理基础是脑水肿；,临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、体温增高、意识障碍、痉挛等；,急性放射损伤具有可逆性；,一次剂量,2Gy,、总剂量不超过,60Gy,，或,1,周不超过,10Gy,，一般不会发生急性反应；,脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次,1.5,1.7Gy,，仅照射一次也会引起急性脑水肿。,早期迟发放射损伤,脑放疗后数周或,3,个月内出现暂时、可逆性的白质损伤；,临床多表现为嗜睡及精神障碍 最多见的是急性淋巴细胞白血病儿童接受,18,20Gy,（,1.8,2.0Gy/,次）的预防性照射全脑照射后，特别是,3,岁以下者，大约有,50,在,3,8,周后出现典型的,“,睡眠症,”,，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒等。也可以出现一过性、自限性的疲劳感或局部神经症状加重；,基本病变形式为少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿；脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现。其过程包括两个方面：与髓鞘的特有损伤相关；与血脑屏障的破坏相关。,应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增加剂量或采取其他进一步的治疗措施，如化疗等，以致加重脑放射损伤。,晚期放射损伤,晚期迟发性反应,(3,个月,数年,),分局限性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死两类。临床症状及体征以及损伤是否致命取决于照射部位、照射剂量和体积。,局限性放射性脑坏死,伴有局部神经组织异常和颅内压增高，临床表现如一侧肢体运动、感觉和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、意识障碍和精神异常等。临床表现一般在放疗后,10,月至数年。约有,70,的患者在放疗后,2,年出现症状。,弥漫性放射性脑坏死,常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶呤及全脑放疗的急性淋巴细胞白血病患儿，也可发生在单纯接受全脑或次全脑放疗的患者。最明显的临床特征是精神症状，包括人格改变、记忆力减退、注意力降低、痴呆。儿童表现为生长发育延迟和智力发育障碍。,晚期放射损伤,组织学病理改变：主要为小血管的玻璃样变和纤维素性坏死,同时伴管腔狭窄、内膜增生、血管周围水肿,血栓形成和点片状出血,白质内伴有不同程度的钙化。晚期放射性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗出,并沿灰白质交界处蔓延。,局限性放射坏死：脑白质比灰质的损伤严重得多。小血管玻璃样变性和纤维性坏死是最有特异性的表现，同时伴有管腔狭窄、血管内膜增生等。白质主要是脱髓鞘改变和神经胶质凝固性坏死和空洞样改变。,弥漫性放射坏死：与局限性放射坏死的基本相同。也表现为血管损伤，脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积坏死。,放射剂量效应,脑组织的放射耐受量：,全脑照射，梗死，坏死，,TD5/5,：,60Gy,，,TD50/5,：,70Gy,25,脑照射，梗死，坏死，,TD5/5,：,70Gy,，,TD50/5,：,80Gy,脊髓,(10cm),，梗死，坏死，,TD5/5,：,45Gy,，,TD50/5,：,55Gy,垂体，功能障碍，,TD5/5,：,45Gy,，,TD5/50,：,55Gy,全脑放疗,成人：,50Gy,儿童：,30,35Gy,常规分割剂量外照射脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体积、总照射剂量相关。,分割剂量界定在,1.8,2.0Gy,范围内，总剂量,60Gy,，放射性脑损伤发生率高。,影像学表现,1,1,、脑血管造影,照射区内的局限性脑损伤表现为不具特征的少血管区，且几乎均发生在对鞍旁区照射的病例。儿童多见。常见单支或多支血管狭窄或闭塞，因而造成典型的梗死征。,广泛的血管损伤表现为多发或弥漫性、进行性的血管损伤，大脑前动脉和中动脉部分或完全闭塞。,2,、,CT,影像学,照射野内呈低密度区，伴有水肿和不同程度的占位改变，注射造影剂后病变边缘有不规则增强。大体积照射后脑晚期损伤的,CT,影像可以有脑室扩大、蛛网膜下腔增宽和脑内钙化灶。,影像学表现,2,3,、,MRI,影像学,MR,对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用,MR,影像学观察发现脑肿瘤患者在接受放疗后,50,的病例表现有白质信号改变。游离质子密度增加，,T1,、,T2,驰豫时间延长，,T1,加权相信号减低，,T2,加权相和质子密度相信号增加。,Constine,将脑白质病变的,MR,影像学改变定位四期：,期：脑室周围的高信号；,期：高信号扩展至白质；,期：弥漫性白质高信号；,期：高信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的正常结构消失、皮质萎缩、脑积水。,影像学表现,3,4,、,PET,影像学,一般认为，采用,18F-FDG,的,PET,技术，对区别复发性低分级胶质与放射性损伤病变是不适宜的。,有人认为，研究用,82Rb,检测血脑屏障的完整性，用,18F-FDG,检测脑组织的葡萄糖代谢结合可以得到有意义的诊断：,82Rb,正常状态下不能通过完整的血脑屏障，它在脑组织内的蓄积现象可以提示血脑屏障的损伤；,18F-FDG,在肿瘤范围的摄取一般是不均匀的，这一征象反应了肿瘤摄取、受挤压的脑皮质摄取和正常的脑皮质的摄取状态同时存在；,在上述情况下，血脑屏障破坏的征象具有重要的诊断意义，将提示组织代谢状态和指示血脑屏障完整性的,PET,影像作直接的重合。,影像学表现,4,5,、磁共振波谱,磁共振波谱（,Magnetic resonance spectroscopy,MRS,）是一种利用核磁共振现象和化学位移作用，对一系列特定原子核及其化合物进行分析的方法，是目前对人体唯一无损伤性、用以研究活体组织器官代谢和生化变化以及化合物定量分析的方法。,治疗原则,原则：皮质激素是脑放射损伤的最主要治疗手段。,急性反应期：静脉给予降颅压药物，有效控制脑水肿。,早期迟发反应：大剂量给予皮质激素，改善局部微循环，给予抗凝剂。,晚期反应：当出现药物难以控制的进行性的神经学障碍、激素依赖性、影像学表现局限性脑坏死伴有水肿和占位病变时，应考虑手术治疗。,治疗方法,1,、药物 最初的治疗以,皮质醇,为主,其机制为抗炎、消水肿、减少细胞因子释放、抑制免疫反应。其有助于稳定毛细血管的完整性,但不能阻止放射性脑损伤的临床进程。在早期以脑水肿为主要表现时,激素治疗是有效的,通常疗程长,多超过,3,个月,故增加了一些并发症的风险,如感染、近端肌无力、骨质疏松等。,Kondziolka,等研究了,21-,氨基酸类固醇,U-74389G,对放射性脑损伤的作用,发现高剂量,(15mg/kg)U-4389G,具有保护作用,并且在,100Gy,剂量组中保护作用最为明显。,还有研究报道用,神经节苷酯,(GM1),治疗放射性脑损伤的患者收到了较好的效果。,GM1,是一种细胞膜脂质稳定剂,可有效阻断放疗后电离辐射的直接损伤及继发的自由基损伤,促进神经修复,从而改善临床症状。,GM1,对放射性脑损伤的治疗作用可能是通过激活细胞膜,Na+-K+-ATP,酶活性,减少膜内,K+,外流和,Ca2+,内流,防止膜脂质水解,阻断自由基的细胞膜脂质过氧化,-,自由基循环等几个途径实现的。,2,、,高压氧,高压氧可提高组织氧分压,刺激内皮生长因子生成,激活细胞及血管修复机制。,Feldmeier,等分析,74,例有关高压氧治疗放射性脑损伤的报道,其中,67,例报道有治疗或预防效果,未使用高压氧的病例常需外科治疗。因而认为,高压氧可作为放射性脑损伤的常规治疗,并与药物治疗同时进行。,3,、,手术,放射性脑坏死患者如果出现进行性神经功能障碍,颅内压增高,长期依赖激素治疗,影像学提示广泛性脑水肿和占位效应,可行手术治疗,切除坏死组织。当肿瘤复发与放射性脑坏死难以鉴别,而病灶占位效应又较明显时,也应积极手术切除病灶。,预后,预后相关因素,照射部位；,照射体积大小；,分次照射剂量；,总照射剂量；,其他因素：如病人一般情况等。,放射损伤评分,LENT/SOMA,放射性脑损伤量表评分,放射性脑损伤与智能下降,智能，是一个人智商、记忆力、环境适应力、情感和情绪的综合概念，是人大脑功能的外在表现。智能减退是放射性脑损伤的功能表现，放疗后数周到数十年间均可发生，一般随生存时间延长而加重。智能减退包括智商下降、记忆力减退、适应能力下降、情感和人格障碍等，因患者的年龄、受到照射的脑组织部位、照射剂量、时间分割方式的不同而异。,各期主要临床表现及处理,急性放射性脑损伤的智能下降：主要表现有幻视、幻嗅，注意力下降，情绪异常，神志淡漠，记忆力下降等。脱水治疗后能迅速缓解。,早期迟发性脑损伤的智能下降：放疗结束后,3-6,月内出现头痛、嗜睡和记忆力下降等症状。可自愈或用肾上腺皮质激素治疗。,迟发性放射性脑损伤智能下降：主要表现微放射性脑萎缩和脑软化坏死。主要表现为智商下降和记忆力下降。,放疗后智能下降的预防和治疗,预防,头颈部放疗时射野的设计应尽可能减少脑组织受照射体积，避免使用大分割方式；,放疗中和结束后使用血管扩张剂或活血化淤中药预防放疗后的智商下降。,治疗,智能锻炼和心理治疗；,脑血管扩张药治疗；,中药治疗。,放射性脑损伤与神经内分泌改变,临床症状及处理原则,生长激素缺乏,症状：生长期儿童生长速度与年龄不相称，往往引起身材矮小。,治疗：,GH,替代治疗。,性激素缺乏,症状：青春期发育障碍和原发性闭经。轻度缺乏可引起青春期发育缓慢或停止，月经不调和继发性闭经。成年人可导致不育、性腺功能障碍和性欲下降。,治疗：女性用雌激素和孕激素联合治疗，男性用雄激素治疗。,早熟,症状：女性,8,岁前出现乳腺发育和性成熟体征，男性,9,岁前出现睾丸增大。目前机制尚不清楚。,放射性脑损伤与神经内分泌改变,促甲状腺激素缺乏,症状：通常是亚临床的，并不引起严重的症状，长时间缺乏可引起体重增加和嗜睡，儿童期可出现生长和青春期发育障碍。,治疗：甲状腺素替代治疗。,ACTH,缺乏,症状：嗜睡、低血糖和稀释性低钠血症。,治疗：低剂量氢化可的松替代治疗。,泌乳素分泌过多,症状：青春期延迟或儿童生长抑制，女性出现溢乳和（或）闭经，男性性欲下降和阳痿。,治疗：年轻闭经和（或）不孕、基础泌乳素水平增高的女性需要治疗。溴环肽或相应的多巴胺拮抗剂为首选。,女，,47,岁，,99,年行垂体瘤切除术，病理：垂体多种激素细胞瘤。鞍区放疗总量,6000cGy,。,2000-9-18,日,MRI,：垂体瘤术后空蝶鞍。,2001,年初出现右面部不适，右眼视力减退，,6,月出现走路不稳，右耳听力减退。,2001-07-18,日,MRI,显示：右颞叶长,T1T2,信号改变，增强后有不规则的强化影，结论