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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,2023年病案治理委员会其次次会议,提纲,三好一满足督导检查整改措施,1,2,医务处10-11月巡查问题,一、质量万里行,三好一满足督导检查整改措施,一、关于三日确定诊断的书写内容的规定。,三日确诊制度：患者在入院3日内 主要疾病确诊后，以手工书写最终诊断于病历纸左侧与初步诊断并列，包括病名、确诊日期、并签名。入院病历的最终诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签字。补充诊断，随诊断，随记录，并签字及日期。如三日内无法确诊者，应组织科内疑难病例争论，给出诊断及治疗方案。,例：,确定诊断：初步诊断：,1、急性脑堵塞 1、意识模糊待查,2、高血压病3级极高危组 2、高血压3级极高危组,3、陈旧性脑堵塞 3、陈旧性脑堵塞,主治医师 /刘军彦 刘军彦,2023-10-30 2023-10-29,补充诊断：,1、高脂血症,主治医师/刘军彦,2023-11-1,补充诊断：,1、上呼吸道感染,主治医师/刘军彦,2023-11-7,二、关于主治医师查房，每周一次，次数太少的问题。,遵照：我院病历书写标准其次十五条 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，最长间隔7天。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。新人入院患者前三天、手术患者术后三天内必需有主治医师或以上职称医师查房记录。,三、制定可行的手术分级治理，评价准入方法，使科室考评落在实处。,参照：北京市红十字会急诊抢救中心关于实行手术准入及手术分级治理制度的通知,四、1、会诊制度落实有待完善：无会诊时间。,2、病历书写：无确诊日期及诊断。,3、疑难危重症争论少。,4、危急值治理进一步落到实处。,5、急诊规章制度局部需准时修订。,依据以上所查的五项内容的整改措施：,修订北京市红十字会急诊抢救中心医疗质量掌握,方案，并下发到各科室，强调各科室依据医务科,医疗质量掌握方案内容，制订各科的质量掌握方,案，并上报医务科。,五、1、急诊抢救环境狭小，与目前工作量不符。,2、急诊抢救室空气不良，不利于院感防护。,以上两项内容，请各科室依据科室的需要提交申请。,二、医务处10-11月巡查问题,一、诊断：,1、诊断高血压病级极高危组 错误,患者高血压病史多年,消失脑出血,急诊测血压184/100mmHg,心电图：左室高电压，,2、漏诊断的问题：外伤病人，有高血压病不赐予诊断。,3、陈旧性下壁心梗，归到心律失常诊断下面。,二、主任、主治查房时间超1周。,三、描述不清,如：病程记录血检大致正常范围”。,病程记录：患者右侧肢体活动不利，,而肌力记录为“0”级。,四、病程记录：1、晚间患者喘憋明显，听诊满肺晓鸣音，赐予二羟丙茶碱注射液缓解支气管痉挛，将肺部感染作为补充诊断。,2、查体内容记录前后冲突，病历中记录患者昏迷状态，在专科状况中记录为患者意识模糊。3、现病史中：患者昏迷，后面又写患者自发病以来无昏迷。,4、病程记录中显示不出患者病情变化的记录。入院时还是患者“意识不清”，下一个病程记录为患者“意识清晰”，无患者自什么时间意识开头好转是渐渐好转，还是一下就清晰了无相关记录？且意识不清太笼统，应具体记录患者的意识状况，是嗜睡？意识模糊？还是浅昏迷、深昏迷。,5、病程记录为：患者T：38，赐予甲磺酸左氧氟杀星注射液、头孢呋辛抗感染，无病情分析，无用药原则，乱用抗生素。上呼吸道感染:赐予左氧氟沙星注射液治疗，抗菌药物38号文件：严格掌握氟喹诺酮类药物临床应用：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用治理，严格把握临床应用指征，掌握临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的阅历性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的状况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,五、手术记录单与麻醉单中的手术医师不全都。术后记录,非手术医生及一助记录.,六、其他常见问题：,1、主治查房内容缺病情分析及确定诊断的描述。,2、不准时签字问题。,3、丢字、多字、错字问题。,4、会诊单无日期、会诊目的不明确。,5、有降压药物治疗，无高血压诊断。,感谢！,
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