妊娠糖尿病诊疗路径

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并糖尿病诊疗路径,妊娠合并糖尿病,孕前糖尿病,（,PGDM,）,妊娠期糖尿,病 （,GDM,）,妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,84%,16%,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,1,2,3,妊娠糖尿病GDM的流行病学特点,2021-2021年对全国13家医院的数据调查显示，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDM,Zhu WW,et al.Diabetes Care,2021,36(3):586-590.,GDM,对母亲的危害,妊娠高血糖,对母亲可能产生的影响：,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2021年5月第二版,p76,Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-8.,泌尿系统感染,子,痫前期,早产,羊水过,多,易发生难产,/,产伤,近期影响,随访时间（年）,T2DM,累积发病率（,%,）,印第安纳瓦霍人,拉丁美洲人,混合或其他,波士顿人群,祖尼人,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,30,25,20,15,10,5,28,个对,GDM,患者进行产后随访的研究显示，,GDM,患者产后,T2DM,的发生率,高达,70,%,长期,影响,妊娠期高血糖对子代的危害,孕早期,孕中晚期,新生儿期,儿童期,/,成人期,自然流产,胎儿畸形,宫内发育异常,巨大儿,高胰岛素血症,胎儿肺发育成熟延迟,胎死宫内,新生儿低血糖,NRDS,病理性黄疸,低钙,/,镁血症,肥胖,2,型糖尿病,*,NRDS,：,新生儿呼吸窘迫综合,征,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2021年5月第二版,p76,发生严重先天畸形的风险,/1000,单胎妊娠,Bell R,Glinianaia SV,et al.Diabetologia.2021;55:93647.,孕前、孕期,Hb,A,1c,孕前、孕期随血糖水平升高，胎儿畸形的,发生风险呈递增趋势,一项基于大规模人群401,149例单胎妊娠，其中1,677例糖尿病患者的队列研究结果显示，糖尿病孕妇的胎儿中严重先天畸形的发生率为71.6/千名孕妇，较正常孕妇胎儿的发生风险增加近4倍RR 3.8，,HbA,1c,每增加,1%,GDM,的高危人群,肥胖（尤其是重度肥胖）,一级亲属患,2,型糖尿病,GDM,史,巨大儿分娩史,多囊卵巢综合征,妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,1,2,3,妊娠合并糖尿病的分类,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2021,17(8)：537-545.,孕前糖尿病,孕前糖尿病PGDM：Pre-Gestational Diabetes Mellitus,妊娠前已确诊或在妊娠期首次检查被确诊的糖尿病,妊娠糖尿病GDM：Gestational Diabetes Mellitus,对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,到达标准者。,妊娠糖尿病,指南对妊娠糖尿病筛查的定义,ADA指南-孕期筛查,PGDM-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病,普通糖尿病诊断标准：HbA1c6.5%或FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实),在孕2428周应用75g OGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病GDM,ADA.Diabetes Care 2021;35(suppl 1):s11-63；中国卫生部妊娠糖尿病诊断标准,GDM,筛查流程,1.肥胖尤其是重度肥胖,2.一级亲属患2型糖尿病,3.GDM史,4.巨大儿分娩史,5.多囊卵巢综合征,6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,首次孕检（孕,12,周）,第二次（孕,24-28,周）,第三次（孕晚期）,高危人群,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2021,17(8)：537-545.,GDM,筛查方法,75g OGTT,Oral Glucose Tolerance Test，葡萄糖耐量试验,试验前3天正常活动和饮食每日进食碳水化合物150g,OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2021,17(8)：537-545.,符,合 任 一 点,FPG,5.1mM,PG1h,10.0mM,PG2h,8.5mM,GDM诊断标准与糖尿病前期/2型糖尿病诊断标准的比较,GDM,诊断标准：,较糖尿病诊断标准的血糖值更低,空腹诊断值甚至低于糖尿病前期,较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后,1h,血糖值,血糖（,mmol/L,）,缺值,中国2型糖尿病防治指南2021版,诊断举例,该,患者母亲患有,糖尿病,第一次,孕期保健,FPG,为,4.56mmol/L,，孕,24,周行,75g OGTT,时,HbA1c,5.2%,50g,GCT 1,小时血糖,10.4mmol/L,75g,OGTT FPG,：,4.95mmol/L,；,1h,血糖,13.25mmol/L,；,2h,血糖,8.32mmol/L,诊断为,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的综合管理与治疗,目录页,妊娠糖尿病的流病特点与危害,妊娠糖尿病的筛查与诊断,1,2,3,妊娠合并糖尿病患病率不断增加,管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要,过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致,产生酮体，影响胎儿神经系统发育,低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿胎儿生长受限,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2021年第2版,人民卫生出版社.P167,169,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，,减少巨大儿等不良结局,合理的营养，,减少低体重儿及胎儿生长受限,如何实现,？,妊娠糖尿病血糖控制目标,检测时间点,GDM,控制目标,PGDM,控制目标,空腹或餐前,5.3mmol/L,3.3-5.6mmol/L,餐后,1h,7.8mmol/L,峰值：,5.6-7.1mmol/L,餐后,2h,6.7mmol/L,夜间血糖,3.3mmol/L,HbA1c,（,%,）,5.5,6.0,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2021,17(8)：537-545.,GDM,综合管理与治疗,生活方式干预,妊娠期饮食治疗,控制合理的体重增长,妊娠期运动治疗,药物治疗,胰岛素治疗,生活方式干预,妊娠期饮食治疗,原那么：保证孕妇和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症,杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2021.148，150.,选择低升糖指数,选择优质蛋白,减少反式脂肪酸的摄入,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。,少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要,运动疗法可降低妊娠期根底胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,生活方式干预,妊娠期运动治疗,餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次,运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇播送操、瑜伽等,杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2021.150；中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南.2021.,生活方式干预,合理控制体重增长,单胎妊娠孕期体重合理增长标准,杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2021.150,怀孕周数,根据孕前,BMI,值推荐的体重增长幅度,(kg),18.5,18.5-24.9,25-29.9,30,早孕期（,12,周前）共增加,0.5-2,0.5-2,0.5-2,0.5-2,中晚孕期（,12,周后）每周增加,0.44-0.58,0.35-0.5,0.23-0.33,0.17-0.27,建议增重总值,12.5-18,11.5-16,7-11.5,5-9,GDM,综合管理与治疗,生活方式干预,妊娠期饮食治疗,控制合理的体重增长,妊娠期运动治疗,药物治疗,胰岛素治疗,迄今，,C,FDA,没有批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病,有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、平安。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠,但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们用于妊娠期间的远期平安性没有追踪观察,CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以平安的用于妊娠期间血糖管理的药物,1.Brustman L,et a1.0bstet Gynecol.2021,117:349353；2.Rowan J,et a1.N Engl J Med,2021,358:20032021；,3.Nanovskaya TN,et al.Am J Obstet Gynecol.2006;195:1081-1085.,胰岛素不通过胎盘，,是目前,CFDA,唯一批准的妊娠糖尿病药物,胎儿高血糖,刺激胎儿胰脏,胎儿高胰岛素血症,胎儿,母亲,胎盘,胰岛素,二甲双胍,高血糖,磺脲类,可能通过胎盘,易引发低血糖,远期安全性没有追踪观察,通过胎盘,远期安全性没有追踪观察,CFDA,目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖,不通过胎盘，是目前经,CFDA,批准的可用于妊娠期间血糖管理的药物,杨慧霞.中华糖尿病杂志.2021;4(11):697-699.,CFDA,国家食品药品监督管理总局,饮食控制,3-5,天血糖不达标应及时启用胰岛素,中国2型糖尿病指南2021：防止使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗,妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗如以下图,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2021；中国2型糖尿病防治指南2021年版,GDM,诊断成立,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,不达标,3-5,天,7,点血糖监测,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标,妊娠期的胰岛素治疗,遵循个体化原那么，从小剂量开始,多数患者为0.3-0.8 U/kg/天,剂量分配：早餐前晚餐前午餐前,注意监测血糖,2-3,天调整一次，每次增减,2-4U,，直至血糖,达标,距离血糖目标值越近调整幅度越小,起始剂量,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2021年5月第二版,196-197；妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2021，17：537-545,剂量调整,GDM,期间推荐的胰岛素治疗方案,应根据血糖监测结果，选择,个体化的胰岛素治疗方案,妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2021,17(8)：537-545.,方案,适用人群,基础胰岛素治疗,睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物,空腹血糖升高,餐前胰岛素治疗,餐前注射超短效人胰岛素类似物,或餐前,30,分钟注射短效,餐后血糖升高,胰岛素联合治疗,三餐前注射短效胰岛素,/,超短效人胰岛素类似物,+,睡前注射中效胰岛素,/,长效人胰岛素类似物,空腹和餐后血糖同时升高,是目前应用最普遍的一种方法,妊娠期常用的胰岛素制剂,超,短效人胰岛素类似物：,门冬胰岛素已经,CFDA,批准可用于妊娠期，用于控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效维持时间短,。,短效,胰岛素：,起效快，剂量易