胺碘酮的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胺碘酮的临床应用,北京大学人民医院 王立群,多通道作用,广泛阻滞钾通道(III类药物)：,同时抑制慢激活、快激活及超快激活的延迟整流钾电流IKs、IKr、IKur，阻滞内向整流钾电流IK1。,不同于其它纯类药选择阻滞，具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生尖端扭转型室速。,轻度阻滞钠通道,具有使用依赖性，但不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,胺碘酮的电生理作用,多通道作用,轻度阻滞钙通道,抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD),减少尖端扭转型室速,非竞争性抑制、肾上腺素能受体,削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定,性，利于VT/VF防治。,胺碘酮的电生理作用,抗心律失常作用,降低窦房结和房室交界区的自律性,延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期,减慢心房、房室结和房室旁路的传导,对房室旁路前传的抑制作用强于逆传,药理作用(一),血流动力学作用,降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量,直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量,降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,口服负性肌力作用轻或无,药理作用(二),心电图改变,RR,间期延长,PR,间期延长,QT,间期延长,QRS,波通常不增宽,可出现独特的分裂双峰,T,波,代谢特点,极高的脂溶性，分布容积大60L/kg,易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,属三室模型,需要数周到达血浆稳态,去除半衰期长:5060天20-110天,肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄,胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的去除半衰期更长,药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,口服,静脉,达峰时间,(Tmax),2.5-5,小时,15-30,分钟,半衰期,(T,1/2,),20,-,100,天,最短可在数小时之内,生物利用度,50%,蛋白结合率,67%-98%,67%-98%,组织分布,肺、肝、肾、心、脂肪等,肺、肝、肾、心、脂肪等,组织蓄积,脂肪,脂肪,代谢,/,代谢产物,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,排泄,胆汁，粪便，肾排泄极少,胆汁，粪便，肾排泄极少,不同剂型的作用,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同,静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚,较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用,胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快,静脉起效时间数分钟,胺碘酮的临床应用,以上特点决定了：,胺碘酮具有广谱抗心律失常作用,用药方法负荷量维持量负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在两周内10g左右，维持量200400mg/d,起效时间长，停药后去除时间长,用药的复杂性,胺碘酮的主要适应证,威胁生命的室速或室颤猝死存活者,心肌梗死后心律失常,伴心功能不全的心律失常,房颤、房扑的转律和窦律的维持,在室性心律失常中的应用,室性心律失常导致的心脏骤停，除颤后复发I类,血流动力学不稳定的单形室速IIa),反复或无休止的单形室速IIa),血流动力学稳定的单形室速b,非LQTS复极异常引起的多形性室速I类,急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速I类),血流动力学稳定的宽QRS心动过速IIa),交感风暴b,在房颤中的应用,控制心室率,急性降低快速心室率,单纯Af,阻滞剂,钙拮抗剂,I类,Af+旁路,普酰胺,胺碘酮,(IIb类),Af+心衰,胺碘酮,地高辛,I类,阻滞剂,钙拮抗剂,IIb类,血流动力,学稳定,血流动力,学不稳定,电转复,Af+器质性心脏病,胺碘酮,控制心室率,长期降低房颤,心室率治疗,单纯Af,有心衰,阻滞剂,钙拮抗剂,I类,地高辛I类,胺碘酮IIb类,房颤,7d复律推荐药物,有效药物,多非利特,口服,I,氟卡胺,口服或iv,I,伊布利特,iv,I,普罗帕酮,口服或 iv,I,胺碘酮,口服或 iv,IIa,有效药物,多非利特,口服,I,胺碘酮,口服或iv,IIa,伊布利特,iv,IIa,房颤,7d复律推荐药物,伴器质性心脏病：,首选胺碘酮,无器质性心脏病：,与其他药物无差异,房颤持续 7d IIa,7d IIa,18项荟萃分析说明：,37mg/kg：35%70%,9003000mg/d静脉维持,55%95%,转复房颤,转复房颤,单纯Af,Ic,III类,口服、静脉,胺碘酮,IIa,奎尼丁,普卡胺,IIb,缺血、低血压,心绞痛、心衰,血流动力学,不稳定,电转复,I类,伴WPW,旁路,消融,I类,血流动,力学不,稳定,血流动力学稳定,电转复,I类,伊布利特,I类,胺碘酮,IIb,心衰,胺碘酮,I类,胺碘酮,辅助增强,IIa,转复房颤,1.必要性,减少房颤的不良影响,逆转连缀作用,2.药物：,1推荐不分级7种药物30项比较结果,2长期维持：胺碘酮最优,3冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮,维持窦性心律,胺碘酮与,受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低,胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多,心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作,胺碘酮治疗房颤的进展,剂量与方法,首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入；,室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功胺碘酮300mg，10min后除颤,如无效，1015min后可重复静注150mg,继之静脉滴注维持：,初始6小时，1mg/min；,随后18小时，0.5mg/min。,如果心律失常复发或对首剂治疗无反响，可以追加负荷量。,第1个24小时内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000mg以内。,第2个24小时及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情个体进行调整,恶性室性心律失常的预防,口服：,负荷量8001600 mg/d23周，宜在院内开始应用。,维持用量一般不宜超过400mg/d,女性或低体重者可减至200300 mg/d,维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合,用阻滞剂,胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮,口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,假设病情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法根本相同。直至心律失常控制并开始新的口服维持量,房颤转复后维持窦律剂量与用法,建议采用最小有效剂量100-300mg，体重轻、年龄大，女性患者可减少用量,一般为200mg/天,200mg隔日1次,200mg/日，每周5天,应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量,仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,静脉与口服转换,胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反响或口服不允许的情况下,静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小,静脉用药一般3-4天，注意防止静脉炎，超过2mg/ml应选用中心静脉,可以考虑从静脉使用的当天就开始口服,如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量、血压、心率、心电图的重要指标PR、QRS、QT、QTc等以及实验室检查资料,静脉使用胺碘酮的主要副作用是,低血压,和,心动过缓,，可以采取减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物等加以预防，必要时采用临时起搏,口服胺碘酮的不良作用,甲状腺：,胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3,甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药,慢性长期口服者应定期检查甲功,出现TSH等化验改变，无病症可继续用药，加强监测,甲低较甲亢多见,对于仅化验异常，而无临床表现的患者，指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要特殊处理；有病症应停药，假设无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的不良反响,肺毒性：,过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长期大量服药者(一日0.81.2g)，现在推荐最小有效剂量400 mg/天，发生率大大降低。,每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片,肺毒性最早期临床表现有气短,干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前根底检查下降，,注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别,一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗,窦性心动过缓和窦房阻滞,病窦综合征未安置起搏器者,高度传导障碍未安置起搏器者,肝硬化或其他严重肝脏疾病,弥漫性肺纤维化,甲状腺功能亢进,碘过敏,与可致尖端扭转型室速的药物合用,妊娠，哺乳，除非特殊情况,禁忌症,药物相互作用,可增加华法林的抗凝作用,增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠的浓度。与a类药合用可加重QT间期延长，极少数可致扭转型室速。,与受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。,加用本药时原抗心律失常药应减少30%50%剂量，并逐渐停药，如必须合用那么通常推荐剂量减少一半。,可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用,剂型与包装,片剂：,白色刻痕片，,200,毫克,/,片，,10,片,/,盒，铝塑包装,(39.46,/,盒,静脉注射液：,微黄色，澄明溶液，,150,毫克,/,安瓿,(3,毫升,),，,6,安瓿,/,盒(199.96/盒,谢 谢,