围手术期检治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期检治,普外科,围手术期检治普外科,1,一、术前准备,1、分清手术期限性,（急诊手术、限期手术、择期手术）,2、诊断的准确性与深度的最后审核,3、重要脏器功能及伴随症的监控,（心、肺、肾、肝、脑、消耗性疾,病、肝炎、凝血、血糖、血脂、血象异常等）,4、全身状况及营养水平的评定,5、手术风险的预判与评估,1）、创伤耐受,2）、创伤并发症,3）、并发症的掌控措施,4）、拟定手术方式的合理性与安全性,5）、不可预知并发症,一、术前准备1、分清手术期限性（急诊手术、限期手术、择期手术,2,手术期限性,急诊手术,1、手术时机要体现急症特点及快速临床施治的重要性,2、急症手术的快速不等于对重要检查及术前准备的省略或忽视,3、走出单纯依靠医技手段作出疾病诊断的误区，切忌用撒网式检查,去弥补自身知识和经验的缺陷,4、落实首诊负责制、杜绝因本身能力不足转手他人造成诊治过程中,断现象发生,5、强调急症、重症处理能力是普外科医师水平衡量的金标准,手术期限性急诊手术,3,手术期限性,限期手术,1、限期的内涵是由患者本身疾病决定的，而非医师主观决定,包括肿瘤、保守中转、置入物取出、腹腔及组织内包裹性积液引,流等,2、珍惜限制期内宝贵时间，快速、准确实施必要准备,3、尽量缩短限制期时间,4、警惕将限期手术转化成急诊手术,手术期限性限期手术,4,手术期限性,择期手术,1、择期的病种要确切掌控，避免将择期手术转化成限期手术甚至急,诊手术,2、择期手术期间重视原发病及伴随症、并发症的动态,3、择期手术病人不等于你放松甚至偷懒的对象,手术期限性择期手术,5,诊断的准确与深度最后审核,1、针对诊断明确病例应养成对诊断做最终审核意识，对支持点和不,符合点要辩证分析，切忌惯性思维和茫然服从,2、对诊断不明确者首先作出深度分析，切忌围绕诊断找依据；不能,作出正确分析时学会听取他人意见或采取讨论、会诊制度,3、诊断不应只停留在疾病诊断水平，还应养成对病因、病理、程度、,预后、相关疾病内在联系的深层诊断意识,4、对个性患者作出疾病诊断及深层诊断后，还应作出影响整个诊治,过程效果的其他因素诊断，包括护理诊断，比如：患者知识水平、,相关疾病知识水平、精神状态、饮食习惯、个性嗜好、治疗效果,期望程度、甚至经济情况和家庭成员情况,5、中等以上手术应采取集体讨论模式,诊断的准确与深度最后审核1、针对诊断明确病例应养成对诊断做最,6,重要脏器功能及伴随症的监控,循环系统,1、高血压病控制：大于200/130mmHg易发生心脑血管意外，应控制,在160/100mmHg以下，同时要充分考虑术前患者因紧张因素导致,血压高于日常血压可能性，采取预防措施,2、冠心病控制：1）有心绞痛发作、心电图证实存在明显心肌缺血或,严重心律失常者，应控制症状，缓解后再手术，若为危及生命疾,病必须手术者应由心内科界定、全程监控；2）心梗发作后3个月,内手术风险极大，最好6个月后实施手术；3）严重心肌缺血或心,功能不全者手术慎之再慎,呼吸系统,1、既往存在呼吸系统疾病术后肺不张、肺炎发生率增加，呼衰发生,率增高；,2、重视肺功能检查：MVV50%，PaO,2,70mmHg，PaCO,2,50mmHg者，手术耐受力下降，术后应呼吸支持；,3、忌烟、治疗肺部感染,重要脏器功能及伴随症的监控循环系统,7,重要脏器功能及伴随症的监控,泌尿系统,1、明确有无器质性肾脏损害、明确有无造成肾脏损害的潜在因素,（高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、先天异常、多囊肾等）,2、明确有无造成肾脏功能异常的因素（肾前性、肾后性）,3、明确肾脏是机体发生多脏器功能衰竭时发病最早、最常见器官,肝脏系统,1、明确有无肝炎病史、有无传染危险，属传染病控制范畴,2、掌握Child 分级：A级无禁忌、B级适合中等以下手术、C级禁忌,神经系统,1、明确有无脑血管系统疾病及末梢神经疾病,2、了解脑血管病后遗症对手术后沟通、护理、活动影响程度,重要脏器功能及伴随症的监控泌尿系统,8,重要脏器功能及伴随症的监控,消耗性疾病,1、明确消耗性疾病种类：恶性肿瘤、结核病、慢性肾功能不全、慢,性肝病、长期化疗、透析、运动障碍等,2、衡量消耗性疾病对手术耐受能力：心肺功能、肝肾代偿能力、机,体抵抗能力，以及能否改善造成消耗的原始病因,血液系统,1、重视凝血功能在外科手术中的影响：低凝出血；高凝血栓,2、重视造成低凝的原因：先天性疾病、肝脏疾病、血液系统疾病、,胆系疾病、心脏手术或植入手术后药物抗凝需求,3、重视造成高凝的原因：高血脂、血液系统疾病、脾脏切除术后、,应用止血药物等,重要脏器功能及伴随症的监控消耗性疾病,9,重要脏器功能及伴随症的监控,代谢性疾病,1、糖尿病的规范监治：,1）避免因手术打击加重糖尿病甚至出现酮症,2）充分估计因糖尿病造成的术后并发症，控制在8-10mmol/L以下,3）重症糖尿病应有专科医师指导治疗,2、警惕甲亢、甲低、糖皮质激素过多、瘢痕体质、过敏体质病人,其他异常参数,包括：无法解释的血象异常、水电异常的调制、原始心律异常等,重要脏器功能及伴随症的监控代谢性疾病,10,全身状况及营养情况评定,全身状况,精神状况、运动能力、配合情况、反应能力等,营养状况,1、低于标准体重10-20%、白蛋白低于35g/L存在营养不良、体重低,于标准体重60%为重度营养不良,2、营养不良后果：细胞代谢降低、器官功能下降、内环境紊乱、组,织修复力下降、抗感染及手术耐受力下降,3、导致营养不良性贫血：,1）低于80g/L 组织灌氧下降影响组织、器官修复及功能,2）长期贫血加重心脏负担，尤其对术后高代谢状态及高代谢疾病,更应重视,4、开展围手术期营养应用,全身状况及营养情况评定全身状况,11,预判与评估,（手术前）,创伤耐受,综合病人重要脏器功能、营养状况、伴随症情况以及将要实施手术的大小、手术时间、麻醉方式、可能的出血量、损伤的程度、可能的低氧低灌注持续时间，作出较准确判断。保证准确评估的条件包括：临床经验、相关知识积累、手术技能高低及集体见解的整合等,创伤并发症,1、创伤包括：循环干预、呼吸干预、消化道准备、管道置入、麻醉、,手术、失血、术后疼痛、相对制动等,2、针对实施手术个性特点掌握作出充分预判，发生并发症对机体的,影响程度,并发症的掌控措施,对可能出现的并发症是否有预防措施？一旦出现并发症能否施治？采,取施治能否有效？患方是否接受？,预判与评估（手术前）创伤耐受,12,预判与评估,（手术前）,拟定手术方式的合理性与安全性,手术实施前再次对将要实施手术方案审核，作出如下判断,1）手术方式是否有效？收效是否显著？,2）手术方式所造成的损害机体能否承受？,3）手术方式所造成的并发症患方从生理上、心理上能否承受？,4）手术方式实施损伤正常脏器、组织有多大？几率有多大？,5）手术方式的实施是否在你技术掌控之中？,6）手术方式的实施困难时有没有补救手术方式？,7）手术方式实施困难时能否有终止手术的可能？,8）手术方式实施对机体的远期预后有无影响？,预判与评估（手术前）拟定手术方式的合理性与安全性,13,预判与评估,（手术前）,不可预知并发症,1、熟知所实施手术方式的并发症种类及采取处理的措施,2、分析所实施手术方式对生理、心理所造成的损害,3、分析所实施手术方式与机体伴随症有无直接及间接关联,4、对少见并发症知识掌握情况,5、对机体伴随症产生并发症的诱因、临床表现、诊断手段、应急处,理手段掌握情况,预判与评估（手术前）不可预知并发症,14,二、麻醉选择与手术中意外应对,中等以上手术及复杂疾病手术应有麻醉科参与制定麻醉方,式，重视麻醉科会诊制度,应对手术中意外必须有一定手术经验做保障,确定手术资质及基本技能培训考核,二、麻醉选择与手术中意外应对中等以上手术及复杂疾病手术应有麻,15,手术早期,（不稳定期）,的全身监测,不稳定期以术后4-6小时为暂定时段，,生命指征参数,1、血压、心率、心律、呼吸、神志、体温、尿量、血氧作为该期重,点监测项目，应30分钟监测一次，不平稳时应增加监测频次,2、应用呼吸机支持通气时应对模式及参数精确选择，保证氧分压在,80mmHg以上，避免长期报警,3、中心静脉压测定，应尽量保持在8-12cmHO,2,之间,4、监测每小时尿量，小于400ml/24H或17ml/H为少尿，小于,100ml/24H为无尿,重要脏器功能参数,重要脏器功能参数是早期反应其功能的重要数据，应从监测、化验、,操作综合收集、整合,手术早期（不稳定期）的全身监测不稳定期以术后4-6小时为暂定,16,三、手术早期,（不稳定期）,的全身监测,凶险并发症防治,出血,：,首先是循环不足表现，同时出现引流物表现鲜血，出血早起首先是心,率增快,窒息,：,常见于呕吐物误吸、喉头水肿及痉挛、颈部手术后出血压迫、全麻清,醒不全、合并颅底骨折及咽喉外伤手术出血等,心电紊乱及心脏骤停,：,常见于既往有心脏病史,常见于创伤大、感染重、呼吸、循环影响较大病例,三、手术早期（不稳定期）的全身监测凶险并发症防治,17,手术早期,（不稳定期）,的全身监测,循环水电酸碱氧合保障等,1、擅于统计手术中液体出入量,2、擅于应用中心静脉监测,3、术后早期（第一天）监测电解质水平，尤其是血钾等水平,4、麻醉及手术氧耗增加，代酸常见,5、氧合受通气环节影响：气道通畅不佳、呼吸机无力、既往肺功能,障碍等,6、氧合受换气环节影响：肺功能受损、创伤性湿肺、ARDS等,7、在机械通气时氧合与呼吸机参数有关：潮气量过高、过低，氧浓,度过高、过低等,8、氧合其他因素有关：烦躁、疼痛、呼吸限制、淤痰、肺不张、肺,炎等,手术早期（不稳定期）的全身监测循环水电酸碱氧合保障等,18,四、过程中相关实际情况的沟通,1、为保障手术后诊治准确合理，手术人员应及时书写手术记录，以,便参与施治人员了解病员真实情况,2、沟通内容：手术中实际情况、实施术式、有无意外情况、手术是,否变通等,3、查阅麻醉师记录参数,四、过程中相关实际情况的沟通 1、为保障手术后诊治准确合理，,19,应激状态下机体反应,循环不稳定性,1、创伤可导致内环境紊乱、外周血管扩张、麻醉药物影响、快速输,注、手术时体液丢失、低氧下酸性物质聚集等是造成循环不稳定,重要原因,2、循环不稳定加重重要脏器损伤，导致不可逆损害,3、循环不稳定可诱发有出血倾向机体出现术后出血,4、根据机体表现及参数值合理准确作出循环功能评估、及时纠正,应激状态下机体反应 循环不稳定性,20,应激状态下机体反应,组织灌血、灌氧力降低,1、创伤及失血可造成组织器官灌血、灌氧下降，诱发或加重重要脏,器功能损害,2、手术后维持收缩压在90mmHg以上，保证重要脏器及组织灌血,3、在保证有效循环基础上，氧疗可保障重要脏器及组织灌氧,激素水平变化,1、创伤可降低甲状腺素、胰岛素等代谢性激素水平下降,2、创伤可使机体在应激状态下产生体液递质，损伤血管内皮细胞，,严重时可导致脏器功能衰竭,贫血及低蛋白对机体的影响,（见术前准备）,早期纠正贫血及低蛋白血症,应激状态下机体反应组织灌血、灌氧力降低,21,严重并发症的预防与救治,肺栓塞,1、重视可引起肺栓塞的高危因素：包括：肿瘤、低血压、高血脂、,心脏疾病、长期卧床及造成高凝的其他因素,2、深刻了解该病凶险性及临床表现,3、高危病例除早期下床活动外应早期（安全）应用抗凝治疗,脂肪栓塞,对外伤合并长骨骨折病人警惕该病发生，一旦发生病情凶险,肺部感染、肺不张,1、对原有肺部疾病有预防肺部感染、肺不张意识,2、早期对肺部采取有效护理、治疗,严重并发症的预防与救治 肺栓塞,22,严重并发症的预防与救治,心电紊乱与心肌缺血,1、,老年、既往有心脏病史、有过循环不稳定发作史,2、重病人及有病史或心电异常者有专科医师会诊,3、警惕心源性猝死可能,脏器功能的保护、避免发生急性脏器功能损伤、衰竭,1、外科治疗及相关检治属损伤性治疗,2、外科治疗发生感染机会增加,3、损伤和感染是造成多脏