老年多脏器功能不全_2011

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,唐都医院心脏内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,老年多器官功能不全综合征,multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,第四军医大学第二附属医院内科学教研室,张 薇 讲师,授课内容,概述,1,发病机制,2,临床特征,3,MODSE,的诊断,4,MODSE,的治疗,5,第一节 概 述,MODSE,概念,老年人在器官老化和多种慢性疾病的基础上，在某种诱因作用下短时间内同时或序贯发生两个或两个以上器官功能不全的临床综合征，过程类似于多米诺骨牌现象。,MODSE,MODS,与,MODS,E,MODS MODSE,发病年龄,中青年,老年人,发病基础,器官功能良好,器官老化、功能低下,诱 因,外科急症,感染、心脑血管疾病,临床过程,急性发作,起病隐袭，病程迁延,救治效果,预后良好,不可完全逆转、慢性化,脏器功能 完全衰竭,MODSE,实验室检查指标异常,强调器官衰竭前的,早期预警和治疗,着眼于,起点,而非终点,MODSE,流行病学特征,年龄,病死率,老年发病率,患病率,危险因素,流行病学,60,岁以上患,者所占比例达,66.1%,60,岁以上老人患病率：,810,住院病死率,60.4%,年龄是死亡率的独立预测因素,高龄、慢性器官功能不全、慢支并肺部感染、营养不良、免疫力低下、不合理用药,病因学特点,发病基础,心血管及肺部疾患多见,(68.4%),原有一个或多个器官功能不全,(86.2),诱发因素,感染，尤其是肺部感染,慢性病急性发作，心脑血管急症多见,药物（抗生素）使用不当、毒副作用,营养不良、消化道出血、食物中毒等,MODSE,的预后,病死率,年龄,心肺,肾脑,病死率高，与年龄、器官衰竭数呈正相关,相同数量器官衰竭时，老年人存活时间较中青年人长,心肺衰竭发生率高，预后较好,肾、脑、胃肠衰竭预后不佳,授课内容,概述,1,发病机制,2,临床特征,3,MODSE,的诊断,4,MODSE,的治疗,5,第二节 发 病 机 制,微循环障碍,能量代谢障碍,再灌注损伤,免疫防御功能不全,内源性毒性物质损伤,在低灌注或感染等因素作用下，大量细胞因子及炎症介质释放，致微血管舒缩功能紊乱,老年人由于动脉粥样硬化、器官老化和慢性病的影响，循环系统代偿能力减弱,血流淤滞，血细胞聚集及微血栓形成，最终引起组织细胞缺血、缺氧,微循环障碍,代偿能,力减弱,血管功,能紊乱,细胞缺,血缺氧,能量代谢障碍,Txt,Text,缺血缺氧,亚细胞水平,代谢障碍,细胞水平,能量衰竭,能量代谢障碍,再灌注损伤,缺血后再灌注通过次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下生成黄嘌呤和尿酸，同时生成氧自由基，对细胞生物膜结构产生破坏和功能损伤。,免疫防御功能不全及内源性毒性物质损伤,免疫防御功能不全,内源性毒性物质损伤,免疫功能,感染的抵御能力,感染将迅速蔓延,细菌,内毒素,损伤器官功能,血流动力学改变,DIC,免疫复合物沉淀,发病环节,组织氧代谢障碍,全身炎症反应失控,细胞能量代谢障碍,多病因,细胞因子,炎性介质,授课内容,概述,1,发病机制,2,临床特征,3,MODSE,的诊断,4,MODSE,的治疗,5,第三节 临 床 特 征,常在器官功能受损基础上发生,增龄因素,慢性疾病,诱发刺激,器官功能下降,连锁反应,多器官功能衰竭,感染和慢性病急性发作是常见诱因,1,感染尤其是肺部感染常是主要诱因,(,占,64,74,),2,慢性病急性发作亦是主要诱因，心脑血管急症多见,(9.3,),3,其他有消化道出血、败血症、手术和创伤、肾毒性药物等,临 床 特 征,器官衰竭顺序与原患慢性病相关,肺、心居首，其次为脑、肾、胃肠和肝等,临床表现不平行，易延误诊治,免疫力下降,对刺激的适应,临床表现,衰竭器官受损程度,临 床 特 征,病程迁延，反复发作,发病时间约,80,在,1,周以上，,22.1,在,2,周以上,病程迁延，反复发作。,受累器官多且难以完全逆转,老年患者受累器官明显多于中青年患者,器官衰竭多发生在老化和慢性疾病的基础上，很难通过治疗完全逆转。,临 床 特 征,并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高,96.3,90.5,临 床 特 征,临床经过的多样性,型（速发或单相型）：单一器官首先功能衰竭，短时间内序贯发生,2,个或,2,个以上器官功能衰竭，占,49.4,型（迟发型或双向型）：在单相型基础上，能短期内恢复，稳定期后再次发生多器官衰竭，占,32.4,型（反复或多相型）：在双相型基础上，多次发生器官序贯衰竭，占,18.2,，,仅见于,MODSE,临 床 特 征,授课内容,概述,1,发病机制,2,临床特征,3,MODSE,的诊断,4,MODSE,的治疗,5,第四节,MODSE,的诊断,王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初,.,老年多器官功能不全综合征,(MODSE),诊断标准,(,试行草案,2003)J;,中国危重病急救医学,2004,16(1):1-1,项目,器官功能衰竭前期,器官功能衰竭期,心,新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气促，无明确心衰体征；肺毛细血管嵌压增高,(13-19mmHg),心搏量减少,(EF0.40),，肺毛细血管嵌压增高,(20mmHg),；明确的心衰症状、体征,肺,PaCO,2,4549mmHg,；,SaO,2,90%;pH,值,7.307.35,或,7.457.50,；氧合指数,200mmHg,；不需机械通气,PaCO,2,50mmHg,；,SaO,2,80%;pH,值,7.30,；氧合指数,200mmHg,；需机械通气,肾,尿量,2140ml/h,，利尿剂反应好，肌酐,177.0265.2,mol/L,，尿钠,2040mmol/L(,或在原基础值上恶化超过,20%),，不需透析治疗,尿量,265.2,mol/L,，尿钠,40mmol/L(,或在原基础值上恶化超过,20%),，需透析治疗,王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初,.,老年多器官功能不全综合征,(MODSE),诊断标准,(,试行草案,2003)J;,中国危重病急救医学,2004,16(1):1-1,项目,器官功能衰竭前期,器官功能衰竭期,外周循环,MAP 5060mmHg,，血管活性药物反应好,肢体冷、紫绀；,MAP2,倍正常值；肝性脑病；腹部高度胀气，肠鸣音基本消失；胃肠道应激性溃疡、穿孔、出血、坏死,中枢神经,明显反应迟钝；定向障碍；,Glascow,评分,912,分,弥散性神经系统损伤；呼之不应；疼痛刺激不应；,Glascow,评分,8,分,凝血功能,PLT(5199)10,9,/L;Fib24g/L;,PT,、,TT,延长,3s,；,D_D,升高,2,倍；无明显出血征象,PLT5010,9,/L,并进行性降低,;Fib3s,；,D_D,升高,2,倍；明显出血,MODSE,的诊断,评分,睁眼,言语反应,运动反应,1,不睁眼,无反应,无反应,2,疼痛刺激时睁眼,不理解、无意识发音,去脑强直,3,呼唤睁眼,不确切、不能交谈,去皮质状态,4,自由睁眼,可交谈、言语紊乱,有疼痛躲避反应，但不定向,5,对答切题,能推避疼痛刺激,6,听从言语命令运动,Glascow,评分，,评价病人意识和判断预后的手段之一。,MODSE,的诊断,其他实验室检查指标,过敏霉素,(C5a),活性随病情加重而 ；,血内中分子量物质明显 ，含量超过,2000U/dI,者预后极差；,肝衰时，血中酮体比率明显 ；,血浆纤维结合素,(Fn),含量明显 ，是感染中毒性休克并发,MODSE,的主要标志；,血浆,IL-1,、,IL-6,、,TNF,，而肾上腺素,(E),及,NE,水平与衰竭器官数目呈负相关；,血中氨基酸总量,(FAA),，支链氨基酸 ，芳香族氨基酸 ；,CRP,，,T,细胞功能分裂原反应性 ；,组织释放酶,(ACP,、,LDH,、,AST,、,CK,、,CK-MB),，与病情呈正相关。,授课内容,概述,1,发病机制,2,临床特征,3,MODSE,的诊断,4,MODSE,的治疗,5,第五节,MODSE,的治疗,MODSE,治疗的开始,病因治疗,代谢支持,纠正营养不良和高代谢状态,具体情况因人而异,器官功能,维护和治疗,1,2,3,2,3,病因治疗,病因治疗,抗感染,感染尤其是肺部感染，是引发老年,MODSE,的主要原因；,根据致病菌及其敏感性药物选药,肺部感染抗生素的选择,项目,致病菌,抗生素,院外急性上呼吸道感染,革兰阳性球菌,青霉素、大环内酯类,院内肺部感染,革兰阴性杆菌,尤立欣、安美汀、复方替卡西林,口腔卫生差或吸入性肺炎,以厌氧菌为主的混合性感染,林可霉素、克林霉素或甲硝唑,建立人工气道或器官切开,绿脓杆菌或其他假单胞真菌,哌拉西林、氨曲南、头孢他啶,长期反复或大量应用抗生素,真菌感染,氟康唑、,5,氟嘧啶,、两性霉素,B,预防和治疗全身炎症反应,治疗内毒素血症,乳果糖、新霉素、抗体复合物、抗内毒素中药,适当抑制炎性介质,TNF-,单抗、,IL-1,受体拮抗剂,血液净化疗法,免疫治疗,大剂量多价免疫球蛋白、可溶性补体、受体,胸腺肽类激素、,IFN-,、粒细胞集落刺激因子,提高氧运输，改善组织细胞缺氧,代谢支持,保持系统氧输送量高于生理需要量,营养支持,应给予高热量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基础，维生素、微量元素、氨基酸等应足量。,器官功能维护和治疗,-,呼吸功能,吸氧；,维持气道通畅；,维持血压或降低通气指标维持器官灌注；,积极抗感染，同时酌情给予肾上腺皮质激素；,及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，补充足够的能量和水分。,器官功能维护和治疗,-,循环功能,密切监测；,维持有效血容量；,加强抗心衰治疗（联合应用洋地黄、利尿剂、,ACEI,和,ARB,、硝酸酯类）；,及早纠正低血压及低灌注状态。,器官功能维护和治疗,-,肝功能,补充足够的高热能及丰富的维生素、,ATP,和植物蛋白；,输入高支链氨基酸和低脂饮食；,保护肝细胞；,避免使用肝毒性药物。,器官功能维护和治疗,-,肾功能,及时纠正低氧血症；,及早应用利尿剂及血管扩张剂；,少尿期患者，限制入量；,严密观察血尿素氮（,BUN,）、肌酸酐（,Cr,）变化，必要时血液透析；,避免使用肾毒性药物；,高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食。,器官功能维护和治疗,-,消化功能,应用,H,2,受体拮抗剂；,放置胃管防止胃扩张；,胃出血时，局部应用冰盐水、肾上腺素盐水洗胃或局部应用凝血酶、凝胶海绵或内镜下电灼止血；,输少量新鲜血。,器官功能维护和治疗,-,中枢神经系统功能,吸氧和高压氧舱治疗；,降低颅内压及脑水肿；,使用保护脑细胞药物。,预 防,定期全面查体；,对原发病和慢性疾病进行积极治疗；,加强营养支持和免疫功能的调理；,适当户外锻炼，预防感冒。,Thank You!,