颅脑损伤的急救与转运

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅脑损伤的急救与转运,概况,颅脑损伤约占全身各部的,1417%,，死亡率,（,3040%,），伤死率（,610%,），残废率（,10%,左右）都很高，占各部位的前位。随着现代化生活,的不断提高，交通事故，坠落等成为最大灾害。,在急救颅脑伤时，要在不再加重损害脑组织的,原则下现场进行妥善的加压包扎，止血和防止伤口,感染，对昏迷伤员要预防窒息，为了保证呼吸道通,畅，要用要采用半俯卧位迅速转送，要求我们迅速,对伤员伤情进行判断，迅速处理，迅速转运。,颅脑损伤的分类,颅脑损伤可分为开放性和闭合性两大,类。开放性伤中可分为火器伤和非火器伤，,开放伤以硬脑膜的完整性是否能保持完整为,标准分为非穿透性伤和穿透性伤。,脑水肿和脑疝,一、脑水肿,不论是火器性颅脑伤还是闭合伤，除毁,损部脑组织碎化外，其余的脑受部早期病理,改变主要是脑水肿，一般在伤后数小时出现，,急性者在伤后数分钟即发生，水肿可为局部,性，亦可为弥漫性。水肿在,24,天达到高峰，,714,天逐渐消退。,二、脑疝,外伤后因颅内血肿，急性脑积水和脑脓肿等，可引起颅内压力增高和脑的移位，使脑组织的一部分疝入某些解剖间隙或孔道中，引起相应的症状者称为脑疝，常见的有两种：,（一）小脑幕切迹疝：以下,行性为多见，即小脑幕上一,侧的占位性病变，使大脑半,球向对侧移位，颞叶的沟,回，疝入小脑幕切迹中，压,迫中脑，牵拉附近血管，堵,塞脑池，引起一系列症状。,1,、进行性意识障碍,2,、同侧瞳孔散大,3,、对侧肢体偏瘫，压迫同侧大脑脚所引起,4,、生命体征改变,（二）枕骨大孔疝：后颅窝体积小，颅压增高后，将小脑扁桃体入枕骨大孔，压迫延髓，称为枕骨大孔疝。,症状表现：剧烈头痛，呕吐频繁，颈项强直，双侧锥体症，偏瘫，可见瞳孔无改变，常突然呼吸，心跳停止。,开放性颅脑伤的分类,非穿透性,：损伤头皮和颅骨，硬脑膜尚,保持完整，颅骨可分为洞穿骨折、粉碎骨,折，亦可伴有脑组织损伤，并可形成硬膜外,血肿。硬脑膜是防止感染蔓延到颅内的重要,屏障。因此，这类损伤的颅内感染是较少,的。,穿透伤：,投射物或暴力穿透头皮，颅骨,和硬脑膜、脑组织的损伤较严重。,开放性颅脑损伤的特点,伤情复杂：,主要致伤因素：高速率、爆震力,强、颅内可有深或浅的多处伤道。脑组织在颅腔,内移位、挫伤和颅内血肿，脑干发生扭转、牵,拉，细菌、化学物质的沾染。,出血性休克较多,:,失血机会比闭合伤多，约,占,8,18%,，是在伤后早期出现，易合并有胸、腹,部和血管损伤，要先控制头皮组织的活动性出,血。,颅内血肿发生率高：,约,40,50%,，除少,数软组织伤和非穿透伤所致的血肿外，大多,为穿透伤所致。,感染率高：,约,12,15%,，伤口污染同时,有脑脊液漏，颅内异物或骨碎片存留感染率,明显增高，穿透伤的感染率可高达,20,45.7%,。,伤残率高：,除伤道直接毁损外，伤道周围,的挫伤和震荡区也有一定的破坏性，偏瘫经、,失语、失明、内分泌、植物神经系统功能障,碍，发生率也较高。,闭合性颅脑伤的分类,头皮软组织伤：,（,1,）头皮挫伤（,2,）头,皮裂伤（,3,）头皮血肿（皮下血肿、帽状腱膜,下血肿、骨膜下血肿）,颅骨骨折：,颅盖骨折（,1,）线形骨折,（,2,）凹陷骨折（,3,）粉碎骨折,颅底骨折：,前、中、后颅骨骨折。,脑损伤：,（,1,）脑震荡（,2,）脑挫裂伤,闭合性颅脑损伤的形成,根据颅脑损伤的形成机制，可以判断损,伤的性质和部位，使伤员及时获得正确的诊,断和治疗。,外界暴力的作用方式：一种是暴力直接作,用头部致伤的称为直接损伤；另一种暴力作,用在身体其它部位，经传导到头部而造成的,损伤称为间接暴力。,直接作用：常见的三种情况。,1,、加速性损伤：,静止的头部被运动着的物体所撞击，使头部由原来的静止状态突然变为运动状态而引起的损伤，如头部打击伤。,2,、减速性损伤：,运动着的头部撞击在静止的物体上引起的损伤，如从高处坠落伤、头部撞击伤。,3,、挤压伤：,两个方向相对的外力同时作用于头部而致的损伤，如头被挤在两个物体之间所致的伤。,间接作用：外力作用在头部以外的部位，再传达到颅脑而致伤，主要以下三种情况。,1,、颅骨脊柱连合处损伤：,在坠落时，足部或臀,部着力，外力沿着脊柱传到颅底，可产生枕骨大孔,处骨折，引起脑干损伤。,2,、挥鞭样损伤：,伤员背部突然被运动的物体所,撞击，头部在瞬息呈现从过屈转为过伸状态的挥鞭,样运动，主要损伤颈部肌肉，韧带，颈椎，脑干。,3,、爆震或挤压伤：,爆炸冲击猛压胸部，胸腔压,力增高，血流经上腔静脉向头颈部静脉支流，使颅,内外毛细血管破裂，致弥漫性点状出血，主要损害,脑组织。,颅骨骨折的形成,颅骨受外力作用超过其弹性限度时即可,引起骨折，骨折可发生于外力作用部位或沿,外力放射向远隔部位。根据骨折的形态分为,以下四种：,线形骨折：,一般为骨段全层裂开，闭合性线 形骨折无需处理。,凹陷骨折：,多为全层凹陷，陷入处周围呈环形骨折线，陷入的骨片可剌破硬脑膜和静脉窦。,粉碎性骨折：,多条线形，分割成碎片。,颅底骨折：,一般呈线形骨折，可以延伸至颅盖骨形成联合骨折，此类骨折可引起颅神经和血管损伤，最多见为脑脊液漏。,颅骨骨折与颅内血肿的关系,资料证明颅骨骨折合并颅内血肿发生率,占,76.8%,，其中以线形骨折合并血肿最多，而,线形骨折又以硬膜外血肿多见，平片无骨折,而有血肿者以硬膜下血肿多见，其次为脑内,血肿。,脑损伤的形成,1,、因颅骨变形及骨折所引起：,颅骨有一定弹性，当受到外力时引起变形，外力消失后又复原，这一过程中脑和血管因因颅骨变形而造成损伤，当外力超过弹性限度引起骨折时，骨碎片可剌伤压迫脑和血管引起损伤。,2,、因脑在颅脑内发生移动所引起：,当头部受外力打击时，脑与颅腔的移动因惯性撞击牵拉、扭曲、摩擦等因素造成损伤，根据运动方向分为两种,直线运动：,在加速运动时，颅腔较脑先,移动，此时着力点处脑组织与颅骨发生撞,击，对侧形成空腔，压力突然下降，产生负,压引起吸引性损伤。在减速运动时，颅骨的,运动突然停止而脑仍在运动，亦产生着力点,的撞击伤和对侧负压伤。这种着力点对侧的,脑损伤称为对冲伤。最常见的部位为颞叶底,面颞极。,旋转运动：,头部受外力发生旋转运动,时，脑在颅内亦作旋转运动，脑组织可因剪,力而损伤。,闭合性脑损伤的病理,一、脑震荡：,系指头颅受到暴力作用后，大脑,机能发生一过性功能障碍，临床出现相应临床症侯,群。目前仍是争论最多的问题之一，有许多种学,说，例如脑血管学说细胞分子紊乱学说，,CSF,学说，,神经系损伤学说等。目前能够公认脑震荡时意识障,碍的本质，主要是网状结构受损，但脑震荡时颅内,压力的急剧变动，脑血管功能的紊乱对整个脑机能,上的影响也起到重要作用。,过去认为脑震荡没有病理形态上的变化,（器质性损伤）但是造成脑震荡时外力作用,的强度有时足以产生脑器质性损害。如脑组,织充血、水肿灰白质变处点状出血或小型坏,死灶等，多数情况下可吸收恢复，有些可留,有恢复痕迹，构成严重临床症状，比如国外,职业拳击者。,临床表现,1,、,意识障碍神志完全丧失,30,分钟，最典型,性是逆行性健忘。,2,、,头痛，一般为钝痛或跳痛。,3,、,头晕：昏沉、不清醒，震动和活动时加,重。,4,、,情感反应：情绪不稳定，易激动。,5,、,植物神经症状：血压、脉博、呼吸变化、,心悸、多汗。,二、脑挫裂伤：,脑挫伤是损伤局部软脑,膜下脑皮质内有散在的，大小不等的片状或,点状出血。脑裂伤为局部脑组织破裂，甚至,可波及蛛网膜层，向下深达白质。常伴有蛛,网膜下腔出血，附近脑组织可有水肿、灰质,和白质，分界不清。在显微镜下可见脑组织,出血、水肿和坏死，神经细胞呈缺血性改,变。,三、几种特定损伤的临床表现和诊断要点,1,、颅底骨折,骨折部位 软组织出血 颅神经损伤,CSF,漏 脑损伤,前颅窝 眼睑青紫肿胀眼,嗅神经、鼻漏 额叶底部,结膜下出血,视神经,中颅窝,颞肌下出血及压痛 听神经 耳漏 颞叶底部,后颅窝,乳突及枕部皮下,可见,咽后壁,脑干,出血,2,、原发性脑干损伤：,约占,2%,，占重型伤,7%,，脑干有挫裂伤，伤后昏迷深、持续久，瞳孔可不等大，变化多端，散大或缩小，时大时小，对光反应消失，眼球固定或出现 同向偏斜等，四肢反射亢进，强直，双侧病理征阳性，有高热，呼吸衰竭。,3,、丘脑下部损伤：,多见中颅窝骨折，意识障碍表现为嗜睡或昏迷、高热、尿崩症，脑肾综合症、上呼吸道出血，呼吸功能紊乱。,颅内血肿的诊断要点,颅内血肿是闭合性颅脑伤的一种严重的继,发损伤，其发生率约为,810%,，根据血肿形成,的速度分为,1,、,特急性血肿,3h,，出现脑受压,2,、,急性血肿,3,周。,根据血肿发生的部位又可分为：,1,、,硬膜外,血肿,2,、,硬膜下血肿,3,、,脑内血肿,4,、,多发生血,肿。幕上急性血肿一般超过,2030ml,，幕下一,般超过,510ml,即可出现脑受压症状。,1,、硬膜外血肿：,发生于颅骨与硬脑膜之间，几乎都,有颅骨骨折，出血来源于脑膜中动脉，静脉窦、脑膜中静,脉，板障静脉。,硬膜外血肿的典型症状为：伤后出现“中间清醒期”，,此期的长短与损伤血管大小或出血的缓急有关。,2,、硬膜下血肿：,发生于硬膜下，出血来源为皮层动,脉、静脉、静脉窦和桥静脉，由于脑损伤较重，原发昏迷,时间较长，颅内压增高症状较重。,3,、脑内血肿：,脑内的出血，多在脑皮质层挫裂的深,部。,4,、多发性血肿：,颅内同时有一个以上的血肿称为多,发性血肿。以枕部或额部着力的多发性硬膜下血肿最多见。,颅内血肿的早期诊断,早期诊断：,早期判断是急救工作者应具,备的能力，历来在临床工作中诊断颅内血肿,依赖于：,1,、进行性意识障碍,2,、一侧瞳孔扩大,3,、一侧肢体瘫痪,4,、生命体征显著变化,早期诊断的标准应当是：,颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后,意识障碍加深者。,两侧瞳孔等大，对光反应灵敏。,可出现某些局灶体征，但并非脑疝引起。,生命体征已变化或仅有轻微变化。,颅脑损伤临床分型,按照昏迷时间，阳性体征和生命体征分,为轻、中、重型，已成为国内公认的标准。,1,、轻型,（,1,）伤后昏迷时间,0-30min,（,2,）有轻微头痛，头晕等自觉症状,（,3,）,N.S,和,CSF,检查无明显变化,主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅,骨骨折。,2,、中型,（,1,）伤后昏迷,12,小时以内,（,2,）有轻微的,N.S,阳性体征,（,3,）生命体征有轻微的变化,主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅,骨骨折及蛛网膜下腔出血。,3,、重型,（,1,）伤后昏迷,12,小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷,（,2,）有明显的,N.S,阳性体征,（,3,）生命体征有明显的变化,主要包括广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干,损伤或颅内血肿,4,、特重型,（,1,）脑原发性损伤重、伤后昏迷深、有去,脑强直或伴有其它部位脏器损伤、休克等。,（,2,）已有脑疝包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,颅脑损伤的诊断、急救和转运,颅脑损伤的诊断要点：,1,、了解受伤及伤后经过，检查头部伤痕，,分析颅内损伤情况。,2,、测量血压、脉博、呼吸，注意其变化。,3,、重点检查意识、瞳孔、肢体活动及反射。,4,、伤情逐渐好转，给予以对症治疗即可。,5,、有下列情况应严密观察，除外血肿,（,1,）意识逐渐恶化,（,2,）出现偏瘫、失语，,NS,体征,（,3,）生命体征变化,6,、伤后病情稳定，应注意以下两种情况,（,1,）原发性脑损伤严重者，常示脑损伤一时不能,恢复，处理原则以观察和对症治疗为主。,（,2,）原发性脑损伤轻，伤后长时间无明显好转，,也无明显变化应注意颅内慢性、亚急性血肿的存,在。,7,、伤后病情逐渐恶化,（,1,）绝大多数伤员是表示有颅内血肿，需行,紧急手术。,（,2,）由于中枢功能衰竭所致，但需严格除外颅内血肿。,颅脑伤伤员的急救和转运,急救,1,、对受伤时间和过程作重点了解,2,