儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/9,#,儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治,云南省第一人民医院儿科,李利,1956,年由,Smith,和,Weller,等分别首次自患者组织中分离出,HCMV,。由于被感染的组织细胞增大，并具有巨大的核内包涵体，故而命名为巨细胞病毒。,由来,巨细胞包涵体,人巨细胞病毒（,human cytomegalovirus,HCMV),，正式命名为人疱疹病毒,5,型，其感染在我国极其广泛,抗体阳性率：成人,86%96%,，孕妇,95%,左右，婴幼儿,60%80%,原发感染多在婴幼儿期。,国外,美国,HCMV,是宫内感染最常见病因，,1%,的新生儿受到影响，是导致耳聋的首要原因和学习障碍的主要因素。,英国,伦敦每年,60,万活产中，,1800,人患先天性,HCMV,感染，,5%,出现双耳聋和神经系统缺陷。,致病性,感染的临床分类,儿童,HCMV,性疾病的诊断,抗,HCMV,药物疗法,本课从以下几方面阐述,主要有两种类型：,产毒性感染（,productive infection,）也称活动感染。,潜伏感染（,latent infection,）不能分离出病毒和检出病毒复制标志物，仅能监测,HCMV-DNA,。,上述两种感染可在机体特定条件下互相转换,致病性,上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞。,外周血白细胞是易感细胞。,特殊实质细胞如脑和视网膜细胞也可能被感染，在某些情况下可导致有致病意义的细胞病变,体内分布,与宿主年龄的关系,新生儿期：视神经细胞和唾液腺最为敏感，肝脾常受累。,年长儿和成人：免疫正常时多局限在唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞；在免疫抑制个体，肺部最常被侵犯，常造成全身性感染。,眼内及颅内感染主要见于先天性感染和免疫缺陷患儿。,0.6%,1.60%,3.60%,20%,0%,25%,50%,75%,100%,75%,新生儿先天性,CMV,感染发生率,经济条件好地区,经济条件差地区,上海地区,畸形儿,肝脾大,70,年代后，我国儿科界将具有,婴儿期起病,、,黄疸,、,肝大,和,肝功能异常,等四大特征的肝疾病称为,婴儿肝炎综合征,。,CMV,是此综合征的主要感染原（,48.1%78.3%,）。,北京医科大学第二临床医院报道,三年收治黄疸原因待查婴儿,328,例，其中为,CMV,感染所致的,185,名，占,56.4%,。,不同孕期,CMV,感染对新生儿的影响,器官发育期遭受感染,孕,20,周,IgM,阳性,足月新生儿为低体重,可有脑部等畸形,胚胎早期遭受感染,孕,8,周,IgM,阳性,孕早期（,12,周）就,可发生难免流产,孕晚期遭受感染,器官发育基本完成，,感染对胎儿影响不大,CMV,宫内感染对新生儿体重的影响,3100g,3350g,2000,2500,3000,3500,4000(g),CMV,感染新生儿,未感染新生儿,母亲妊娠期复发感染不一定导致胎儿先天性感染，此时母体病毒量较原发者少。我国育龄妇女血抗,CMV-IgG,阳性率高达,96%,，故其婴儿,CMV,感染大多来自再发感染的母亲。,有作者注意到：,CMV,感染所致肝炎中,92%,为先天性和围生期感染，先天感染畸形率、后遗症率和病死率也明显高于围生期及生后感染儿。,婴儿经宫颈感染时，在出生后几个月有被感染的高度危险。后天获得性感染大都无症状，但可持续性或间歇性排出病毒，发病时症状亦较轻。,根据感染来源,：原发感染（,primary infection,）再发感染（,recurrent infection,）,HCMV,感染的临床分类,根据原发感染时间分类,：先天感染（,congenital infection,）生后,14d,内。围生期感染（,perinatal infection,）生后,312,周，通常通过产道、母乳或输血等途径获得。生后感染（,postnatal infection,）或获得性感染（,acquired infection,）出生,12,周后经密切接触，输血或器官移植获得。,小头畸形,根据临床征象分类,：症状性感染（,symptomatic infection,）病变累及,2,个或以上器官系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统。无症状性感染（,asymptomatic infection,）有,HCMV,感染证据但无临床症状，绝大多数儿童属此类型。,诊断,疾病高发人群,母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿,一岁以下婴儿,HIV,患儿,接受骨髓、干细胞或实体器官移植者,大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者,其他免疫抑制剂的患儿,一、诊断依据：,临床特征,先天感染,HCMV,肝炎,HCMV,肺炎,输血后综合征,单核细胞增多样综合征,免疫抑制儿童的症状性感染,病毒学证据,直接证据,（病毒分离，电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找包涵体，免疫标记法检测病毒抗原，如,IEA,、,EA,和,pp65,抗原等。逆转录,PCR,法检测病毒特异性基因转录产物，实时荧光定量,PCR,法检测病毒特异性,DNA,载量）,表,1 PCR,检测,27,例畸形及死亡新生儿,CMV,感染的脏器分布,脏器 受检数 阳性数 阳性率（,%,）,胸腺,11 6 54.6,脑,13 7 53.9,肝,26 13 50.0,肺,26 6 23.1,脾,15 3 20.0,肾,25 7 28.0,心,25 2 8.0,淋巴腺,1 0 0,唾液腺,1 1 1/1,合 计,141 45 31.91,间接证据,：,1,、主要来自特异性抗体检测。原发感染证据：动态观察到抗,HCMV IgG,抗体的阳转；抗,HCMV IgM,阳性而抗,HCMV IgG,阴性或低亲和力,IgG,阳性。,2,、近期活动性感染证据：双份血清抗,HCMV IgG,滴度,4,倍增高；抗,HCMV IgM,和,IgG,阳性。,血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常淋巴细胞。,肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可伴有血清转氨酶上升。,B,超检查：可以发现先天性感染所致的各种胆道畸形，以及肝脏病变的程度。,实验室检查,病原学诊断方法,病毒分离（金标准）,采用小瓶培养技术（,shell vial assay,）检测培养物中病毒抗原可缩短检出时间；,将尿等体液或组织标本接种到人胚肺纤维母细胞上，,14,周内可见细胞致病作用。,利用免疫标记技术检测病毒抗原，可将培养物中病毒检测时间缩短至1248小时。,病毒分离阳性表明有活动性,HCMV,感染,实验室检查,HCMV,标志物的检测,用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体，因而本病在病理学上又名,巨细胞包涵体病,(CID),实验室检查,电镜技术检测病毒颗粒；,免疫标记技术检测病毒抗原，如,pp65,等；,分子杂交法或聚合酶链反应（,PCR,）方法定性地测定,CMV-DNA,或,mRNA；,还可用荧光定量,PCR,方法测定标本中,CMV-DNA,的拷贝数量。,特殊部位,HCMV DNA,检测有临床诊断意义,HCMV,标志物的检测,特异性抗体,可用间接免疫荧光法、,ELISA,法、放射免疫自显影法、捕捉,ELISA,法、间接免疫组化法等，检测患儿血清中的,CMV-IgM,和,IgG,抗体,抗,CMV-IgM,是原发性感染或活动性感染的标志，一般在原发感染后2周左右出现，持续1228周,抗,CMV-IgG,在感染后终身存在，,IgG,抗体在短期内有,4,倍以上升高则表示患儿有活动性,CMV,感染。但难以区别原发抑或再发感染。6个月以下婴儿注意胎传抗体的存在,实验室检查,实验室检查,组织病理切片用苏木精,-,伊红或姬姆染色后,可见受染细胞及胞核巨大化,并有包涵体,常偏于细胞一端,可见有不染色的晕环将其与核膜隔开,使细胞呈,“,猫头鹰眼,”,样,是,CMV,感染具有诊断价值的特征,.,在巨细胞附近常有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。,1.,临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有,HCMV,性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病后可作出诊断。,2.,确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志物是确诊证据,诊断标准,先天性,CMV,感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹感染（四者组成,TORCH,综合征）及新生儿败血症等鉴别；,后天获得性,CMV,感染应与,EBV,所致的传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。,在诊断,CMV,相关性疾病时要排除能引起相同病症的其它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用,CMV,感染解释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与,CMV,感染并存的胆管畸形和代谢性肝病。,鉴别诊断,一、指征,符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的,HCMV,疾病,移植后预防性用药,有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天感染者,抗,HCMV,药物疗法,更昔洛韦诱导缓解：,5mg/kg.,次，,q12h,连用两周。,维持治疗：,10mg/kg.d,，一周用三天，连用,13,个月。,缺点：疗程长，依从性差。药物持续毒性作用强，不良反应增多。,旧方案,更昔洛韦：首个获准应用的抗,HCMV,药物，目前仍然首选。诱导治疗：,5mg/kg,（静滴,1,小时），,q12h,，共,23,周；维持治疗：,5mg/kg,，,qd,，连续,57d,，总疗程约,34,周。,用药期间应监测血常规和肝肾功，若肝功明显恶化、血小板和粒细胞下降,25109,和,0.5109,或至用药前水平的,50%,应停药。,新方案,缬更昔洛韦：为更昔洛韦为的缬氨酸酯，口服后生物利用度,62.4%,，于,2000,年获准用于治疗,18,岁以上艾滋病患者,CMV,视网膜炎和移植患者预防用药。单剂,16mg/kg,，每天,2,次与更昔洛韦,6mg/kg,同效。成人诱导治疗：,900mg,每次，,Bid,。维持治疗,900mg,，,qd,，每周,2,次。副作用同更昔洛韦。,膦甲酸：为焦磷酰胺类似物，能抑制病毒,DNA,聚合酶活性。于,1991,年获准应用。静脉给药，主要副作用是肾毒性。儿童一般作为替代用药，特别是单用更昔洛韦仍出现病情进展时，可单用或和更昔洛韦联用。国外介绍儿童参照成人方案：,60mg/kg,，,q8h,，连用,23,周；免疫抑制者需要维持治疗：,90120mg/kg,，,qd,。,临床评估：,HCMV,疾病的症状、体征和脏器功能改善。,病毒学评估：由于患儿症状缓解后尿液和唾液中的,HCMV DNA,可长时间存在，故这些样本的病毒,DNA,检测不宜于评估抗病毒疗效。,抗病毒疗效评估,HCMV,性肝炎的治疗,抗,HCMV,的治疗,保肝治疗,:,葡醛内酯,(,肝泰乐,)25mg,Bid;,联苯双酯,4.56mg,bid;,门冬氨酸钾镁等,退黄处理,:,中药利胆退黄,重度淤胆型肝炎,可应用免疫球蛋白加激素治疗,干扰素治疗,:,抗病毒与调节免疫双重作用,国内有人对,24,例先天性无症状,CMV,感染患儿进行为期一年的跟踪随访，发现患儿头,B,超及脑干听觉诱发电位异常率均明显高于正常对照组，故建议对无症状性患儿应加强头颅,B,超及脑干听觉诱发电位的早期检测，尽早行干预措施。,何家敏 等。先天性无症状性巨细胞病毒感染患儿近期随访观察。中华儿科杂志，,1998,36(1):3739,CMV,感染的治疗,CMV,经母乳传播是生后一年内获得性,CMV,感染的重要来源之一。,母乳排毒率为,13%,，较机体其他部位排毒率高，咽部为,2.4%,，尿为,4.7%,，宫颈为,10.1%,。,经母乳感染的婴儿，经过,30120,天的潜伏期出现病毒尿，但多为亚临床感染，致病率很低。,另有人认为，可以把此种感染看成是一种自然免疫形式，由于母乳有着不可替代的营养学和免疫学价值，是否停止母乳喂养应当慎重。,已感染,HCMV,婴儿可继续