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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血流,感染与血培养,ICU,获得的常见感染,肺炎,47%,下呼吸道感染,18%,血流感染,12%,泌尿道感染,18%,其他,5%,EPIC,：,10038,例,ICU,患者有,4501,例发生感染,(44.8%),Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.,EPIC,研究,:,致病菌,European Prevalence of Infection in Intensive Care,金黄色葡萄球菌,30.1%,铜绿假单胞菌,28.7%,凝固酶阴性葡萄球菌,19.1%,大肠杆菌,12.7%,肠球菌属,11.7%,不动杆菌属,9.3%,克雷白菌属,8.1%,链球菌属,7.1%,重症监护病房（,ICU,）感染,美国,ICU,病床数占医院总病床数的,8%,但,ICU,获得的感染占所有医院获得性感染的,45%,ICU,的医院感染率比一般病房高,5,10,倍,ICU,的耐药菌分离率高，感染难治,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,内科,ICU,常,见感染的部位,心血管,5%,眼耳鼻喉,3%,肺炎,30%,皮肤软组织,3%,血流,16%,尿路,30%,胃肠道,5%,下呼吸道,6%,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,外科,ICU,常,见感染的部位,心血管,4%,眼耳鼻喉,3%,肺炎,33%,皮肤软组织,3%,血流,13%,尿路,18%,胃肠道,4%,手术切口,15%,下呼吸道,6%,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,ICU,获得感染的主要病原菌,(NNIS 1992-1998),：原发性血流感染,(N=4394),Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,占所有病原菌的,%,革兰阳性菌,真菌,革兰阴性菌,CNS=,凝固酶阴性葡萄球菌；,NNIS=,美国全国医院感染监测系统,血流感染与血培养的规范实践,什么是血培养？,血培养是一项实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物,(,细菌或真菌,),是否已经侵入患者的血液。,完整的血培养过程,医师开出医嘱,护理人员收集样本,实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物,三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,为什么血培养很重要,?,菌血症和真菌血症早期诊断,阳性血培养：证实有感染性的病原体 鉴定病原体 优化抗菌药物治疗 改善预后,血培养现状,阳性检出率低（,10%,）,血流中含菌量低,血液中抗菌物质,抗生素的应用,培养条件限制,血培养的临床实践欠规范！,血培养现状,假阳性率高,皮肤消毒不彻底,采血操作不规范,血培养的临床实践欠规范,问题一：血培养的指征是什么,?,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养,怀疑患者有血流感染的症状有：,不明原因的发烧,(,36),或体温过低,(,36),休克，寒颤，僵直,严重的局部感染,(,脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，,),心率异常加快,低血压或高血压,呼吸频率加快,优化血培养流程、提高检出率,采血时机,采血份数,采血量,问题二：,怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间,(,分钟,),体温,血培养,细菌浓度,采集血培养样本的最佳时间？,尽可能在患者寒战或开始发热时采血,如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,中华医学会重症医学分会,成人严重感染与感染性休克,血流动力学监测与支持指南（,2007,）,问题三：,应该采几份血液标本,?,基本概念,成人,“,一份,”,血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫,“,一套,”,注意：一次穿刺采血，算,“,一份,”,，采集第二份应从另一个穿刺点获得。,采血份数,Weinstein MP,Reller LB,Murphy JR,and Lichtenstein KA Rev Inf Dis,5:35,1983,采血份数,Cockerill,CID 2004,采血份数,Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many,BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,应该采几份血液标本,?,每位患者采血最少,2,份，,3,份更好,初发患者，不要只采,1,份标本,问题四：,标本须间隔多久采集,?,标本须间隔多久采集,?,同时或短时间内采集,2,3,份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在,15,30min,内清除掉进入人体内的细菌,可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，,30,分钟内完成,3,份血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果,24,小时内报告阴性，则继续采集,2,份血培养。,可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔,30,分钟至,1h,采集,1,份，连续采集,3,份标本。如果,24,小时内报告阴性，则继续采集,2,份血培养。,问题五：,应该采集多少血液,?,采血量（,ml,）与检出率的关系,Overall/,Mayo,要采集多少血液,?,采血量是影响灵敏度最关键因素,一份标本,2,个瓶子，每瓶,10ml,，共,20ml,；要求至少采两份血，,2,份,4,个瓶子，共,40ml,问题六：,关注导管相关血行感染,导管相关血行感染：筛选指征,在,ICU,病房内携带中心静脉导管超过,48h,，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者,导管相关血行感染：送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性,按导管保留与否分别采用不同的送检方法,送检方法：保留情况,采取至少,2,对血培养，其中至少,1,对来自外周静脉，并做好标志，另外的,1,对则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（,5min,），各自做好标记。,送检方法：不保留情况,从独立的外周静脉无菌采集,2,对血培养,无菌状态下取出导管并剪下,5cm,导管尖端或近心端交付实验室进行,Maki,半定量平板滚动培养或者定量培养（,Following Vortex,或超声降解）,病原体，还是污染菌？,是否具备,CNS,感染的危险因素,83,岁,高干病房,美平,+,西普乐,机械通气,病原体，还是污染菌？,是否具备提示菌血症的临床特征,体温,38,低血压,白细胞升高或减少、核左移,是否伴有合并症,结合实验室诊断菌血症标准？,病原体，污染菌？,总是代表真菌血症：,金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,大肠埃希菌以及其它一些肠杆菌,铜绿假单胞菌,白色念珠菌,病原体，污染菌？,总是代表着真正的感染：,化脓链球菌,无乳链球菌,产单核细胞李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌,流感嗜血杆菌,脆弱拟杆菌,其它念珠菌,新生隐球菌,阳性报警时间的意义,阳性报警时间的意义,王辉,张悦娴,谢秀丽,.,中国抗感染化疗杂志,2001,1(2):79-82,39.1%,40%,其他,菌株的耐药谱：,CNS,同时对,6,种及,6,种以上抗菌药物耐药可能是致病菌,分子生物学方法：如质粒谱、脉冲场凝胶电泳等技术判定多次血培养中菌株之间的同源性,
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