死亡提供的信息尸检及死亡证明

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,死亡提供的信息：尸检及死亡证明,Bruce W.Case,医学博士、理科硕士，职业卫生学,F.R.C.P.(C),病理学副教授，流行病学、生物统计学和职业健康学系成员，,MCGILL,大学环境学院成员,位于蒙特利尔的魁北克大学的访问教授,翻译,:,黄敏强 校对,:,毛晨晖 赵明利,两个基本的目标,尸检的价值,死亡证明的合理使用,一些网站和链接,Bruce.Casemcgill.ac,医学主考者国家联合会,死亡证明指南：,http:/www.thename.org/causedeath/main.htm,加拿大一角：加拿大医学联合杂志,1998,篇文章：,http:/cma.ca/cmaj/vol-158/issue-10/1317.htm,概述,尸检：历史的三个阶段,尸检的每况愈下：,1960,年以前,恰当的证据,解决该问题的一些尝试,尸检率降低产生的影响,影响的一个例子,死亡确证：是什么，如何实施？,尸检的历史,1,、经典时期：诊断金标准,2,、前现代时期（,17-18,世纪）强调解剖,3,、现代时期：自,19,世纪起,a.Rokitansky(,大体解剖）,b.Virchow(,显微镜的使用）,c.Osler,一个现代的例子,d.,尸检最终结果的首要目标是增加医学知 识,尸检率的下降,1,、从,20,世纪,60,年代的,50%,下降到,2,、今天的少于,10%,3,、（举例）美国的三项研究，对恶性肿瘤的误诊率,a.36.5%,（,1923,年）,b.41%,（,1972,年）,c.44%,（,1998,年,路易斯安那,）,尸检率的下降：维多利亚皇家医院,1998,年数据,1998,年的数据,死亡人数,尸检数,尸检率（,%,）,成年住院病人,721,92,12.8,%,急诊,43,3,7%,婴儿（重于）,19,12,63%,美国医学联合会杂志,1998:,路易斯安那的研究,1,、尸检数量：,1986-95,2,、结果的衡量：临床的误诊,VS,癌症的尸检,3,、,1105,个病例；平均,48,岁（非常不典型）,4,、,443,例肿瘤；,250,例为恶性,5,、,111,例临床误诊为恶性肿瘤，其中,57,例致死,那么问题在哪？,1,、为何在误诊频发的情况下尸检率反而下降呢？,1,、越来越依赖于医学影像学,2,、避免医疗纠纷：适用于解释美国的情况，但不适用于所有的地方,那么问题在哪？,2,、病理研究模式的改变,1,、病理研究模式和病理学家观点的改变,2,、一个新的但令人担忧的因素：认为尸检粗暴地干涉了公民的权利（英国对婴幼儿尸检的判决）；反映了数年来关于尸检是否侵犯儿童权利的争辩,那么问题在哪？缺乏足够的沟通,5,、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通：,a.,多方面的努力去宣传以提高尸检率，但效果往往是短暂的。在某些中心机构尸检率甚至达到,100%,。,那么问题在哪？,5,、病理学家与临床医师之间缺乏足够的沟通：,b,、待遇差、缺乏兴趣和缺少专业的精神都会导致延迟报告这一“恶性循环”。,c,、病理学家的参与似乎导致临床的死亡频率有所上升。,这是对的吗？,在一些研究中心，病因未明的死亡病例仍会进行尸体剖解。,这就意味着，每一例罕见的尸检对于病理学家、教学、发表论文来说都是有意义的，但是,这些只对研究中心适用,尸检率下降的后果,类似于糟糕的死亡报告,导致国家卫生统计数据的错误,缺少质量控制,给分析流行病学带来的问题（用不正确的数据得出不正确的结果）,尸检的趋势以及它对疾病确证的作用：一个例子,1,、病变是什么？,2,、发生率是多少？,3,、诊断的困难,:,1.,在不确切中得到的结果,(,或者猜测,这可能是,X,，也有可能是,Y,，或者,）,2.,从完全的错误中得来的结果（大多为肺癌）,病理学的特殊手段：,1970-90,的趋向对,228,位患间皮瘤的妇女确证,红色表示：,1985,年以前,黄色表示：,1985,年以来,对,1970-1984,年,142,位妇女（红色图注）,和,1984-1990,年,98,位妇女（黄色图注）,诊断的手段,图中：,Immunopath:,免疫病理,electron micr:,电镜观察,Histichem:,组织化学,Autopsy rate:,尸检率,两个时期尸检率对诊断可靠性和准确性的影响,病例数量,诊断不确定率,精确率,(,满分为,10),1970-1984,年所进行的尸检,59,26%,5.82.1,1970-1984,年未进行的尸检,83,52%,4.72.9,1985-1991,年所进行的尸检,20,20%,6.91.2,1985-1991,年未进行的尸检,78,42,5.82.4,Canadian Medical Association Journal,的文章,1,、“,提高死亡证明的准确性”,介绍八个关键的病例,Kathryn A.Myers,，,MD.EDM,；,Donald R.E.Farquhar,，,MD.SM,CMAJ.1998.158:1317-23,安大略省的,死亡证明,医学死因确证,死亡原因,part,死亡的直接原因,前驱病因 如果存在的话，导致的直接原因，归纳为潜在原因。,Part II,其它重要促进死亡发生的但并不与上述直接原因相联系的原因,发病到死亡的大概间距,a,b,c,II,2,、死因陈述的写作,在线教程辅导,http:/www.thename.otg/CauseDeath/main.htm,为何要学习这些东西,通常，当内科医生的第一个病人死亡后他就遇到死亡确证的问题，这时他,/,她需要填写死亡证明表格。,这通常发生在他,/,她做住院医的第一年,很多，几乎任何时候都没人告知他,/,她如何做,而且从没学习过,死因陈述包含,2,个部分：第一部分,：,a,）,由于，或因为,的结果,b,）,由于，或因为,的结果,c),第一部分按照导致死亡原因的顺序来设计,死因陈述包含,2,个部分：第二部分,第二部分 其它重要的因素,促进死亡发生的但并不与第一部分的死亡主要原因相关的因素,比如：高血压、糖尿病、肺慢性阻塞性疾病、肾脏疾病,先于或与主要疾病共同存在的，但不与主要疾病相关的疾病,第一部分：一个因素一行，先填写最有可能的原因,第一部分,A,最近期的原因（如心梗塞）,由于，或因为,的结果,相对远期原因（破裂性心肌梗死）,由于，或因为,的结果,最远期的（原始的或起始的）原因,(,冠状动脉硬化）,第一部分,脑梗死,一个例子,由于，或因为,的结果,右颈内动脉血栓栓塞,由于，或因为,的结果,细菌性心内膜炎时二尖瓣上的血栓栓塞物,由于，或因为,的结果,二尖瓣脱垂综合症（死亡的潜在原因特殊的因素（疾病或损伤），引起接下来一系列的导致死亡的事件）,变数；问题,第一部分单行的表格（缺失数据），如没有进行尸检，死于家里，仅知道患有前列腺癌,不确定或者推测；填写“可能”,通常报告的是癌症,第二部分“假设”地填写高风险的因素（吸烟、接触石棉等）,死亡确证的附加信息,1,、通常记录从发病起到死亡的时间,2,、通常写明是否要求尸检或者是否死亡确证包含了尸检的信息,3,、在有些地方记录了职业,但退休并不是职业！,4,、法定的报告：死于暴力，某些感染性疾病，各州不一样,多因素死亡标记,1,、所有信息都是基于单因素死因，但,2,、现代国家统计计划记录了死亡证明上的所有信息，因此能够得到,3,、多因素死因信息,http:/www.thename.org/CauseDeath/main.htm,此网页上有死亡证明的相关教程辅导。,