资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,糖皮质激素的临床使用,总 论,肾上腺皮质激素来源,天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones),肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体,属于类固醇激素(甾体激素),作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类:,与天然结构类似的化合物,对天然产物进行改构的化合物,天然肾上腺糖皮质激素结构,氢化可的松,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类,肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids),正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索),又称氢化可的松 (hydrocortisone),合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)调节,肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids),主要为醛固酮(aldosterone),去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮 (corticosterone),在体内有很强的保钠排钾作用,肾上腺皮质激素分类,按合成激素的结构分类,人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素,氢化可的松（皮质醇、可的索）,人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素,醋酸可的松(可的松(cortisone,考的松,皮质素),醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松),泼尼松龙(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松),甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙),曲安西龙(triamcinolone,去炎松),曲安奈德(triamcinolone acetonide,曲安缩松),地塞米松(dexamethasone,氟美松),倍他米松(betamethasone),帕拉米松(paramethasone),氟西奈德(fluocinolone acetonide,氟轻松,肤轻松)等,与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、,倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍,与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多；,在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；,生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。,人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点,肾上腺皮质激素分类,人工合成的肾上腺盐皮质激素,醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate),醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate),氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物,常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用,抗炎作用为氢化可的松的15倍,水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,作用时间为12-36小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时,按给药途径分类,口服、注射、吸入、局部外用,肾上腺糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢,促分解代谢,抑合成，导致负氮平衡,长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起,严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，,影响儿童生长,脂肪代谢,促进脂肪分解-,促进脂肪合成，增加体内,总脂肪量,超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变,体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,肾上腺糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、,脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能,糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一,升高血糖的机制：,抑制外周组织对葡萄糖的利用,增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物,促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量,减慢葡萄糖氧化分解过程,肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应,肾上腺糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢,生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用,肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失,肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗炎作用-药理剂量,抑制感染性和非感染性炎性反应,对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应,减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和,炎症细胞浸润,减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕,形成,糖皮质激素抗炎作用的分子机理,目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径:,基因组信号传递(细胞核内 DNA调节),非基因组激活(胞奖浆内NO合成酶活化),最终诱导产生抗炎蛋白,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗,原的反应,抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应,减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，,降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力,抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋,巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用,抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及,免疫球蛋白浓度,动物实验,小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫,大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化,成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、,抑制细胞因子,降低机体防御功能，可致感染扩散加重,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗休克作用,扩张血管，增强心肌收缩力,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，,改善微循环,稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐,受力,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,肾上腺糖皮质激素的药理作用,其他,刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加,改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及,嗜酸性粒细胞；,大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝,血时间,提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；,可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥,使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提,高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病,自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗,免疫相关性疾病,风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病,过敏性疾病,急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,器官移植,异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗,异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗,严重感染或炎性反应,严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗,病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等,重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗,感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，,都要注意严格掌握适应证,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,预防某些炎性反应后遗症,早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等,抗休克,广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗,血液系统疾病,特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;,作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,内分泌性疾病,补充或替代治疗,治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症,生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗,增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗,治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性肾上腺皮质增生症,21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷,治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎,高钙血症,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,内分泌性疾病诊断试验用药,大、小剂量地塞米松抑制试验,用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病,因诊断和鉴别诊断,地塞米松-醛固酮抑制试验：,用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,眼病,虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎,皮肤疾病,重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患,肾脏疾病,新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等,其他疾病,结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；,局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,肾上腺糖皮质激素类药物使用,慎用,库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用,肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用,感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用,长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,肾上腺糖皮质激素类药物使用,禁忌,对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者,既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。,如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,GCs,副作用的受累器官,肾上腺,萎缩,代谢,糖尿病，,Cushings,综合征，脂代谢异常,心血管系统,高血压、血栓形成、血管炎,消化系统,消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎,中枢神经系统,行为、认知、情绪改变,免疫系统,广泛抑制，潜在病毒激活,骨骼肌肉系统,骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，,生长停滞,肾脏,排钾、保钠,皮肤,痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口,愈合延迟,眼,青光眼，白内障,GCs,副作用严重程度的分类,轻度,器官受损,危及生命,皮肤,骨质疏松、坏死,免疫抑制导致感染,Cushing,s,综合征,高血压,消化道出血,精神症状,糖尿病,青光眼,抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录,诱导成骨细胞凋亡,增加破骨细胞活性,骨质疏松、坏死,GCs,主
展开阅读全文