心力衰竭预防策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭预防策略,中国医科大学第一附属医院,曾定尹,前向泵血功能衰竭,肾脏灌注量,肾素,血管紧张素,II,神经内分泌因子激活,LV,功能,交感激活,慢性心力衰竭,一种复杂的临床综合征,LV,后负荷增加,需氧量增加,血管收缩,凋亡,炎症,心动过速,Na,+,水潴留,醛固酮,心力衰竭流行病学,美国和西方发达国家,冠 心病 占,HF 2/3,其它 高血压 扩心病,发病率,Framingham,女性,0.14%,男性,0.23%,年龄增加,10y HF,增加,1,倍,85-94y 3%,中国（南北方各,5,个省市）总发病率,0.9%,男性,0.7%,女性,1.0%,北方,1.4%,南方,0.5%,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的,42,个中心,Chin J,Cardiol,2002;30:450-454,例数,=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,指导性很强，保证患者更规范治疗。对心力衰竭的预防工作影响深远,1,2,更加强调早期干预心肌重构，心衰的治疗应从心衰易患期开始,心衰疾病过程分为,4,个阶段,临床意义,主要危险因素,次要危险因素,心肌毒性药物接触史,明确心力衰竭危险因素指导心力衰竭预防,心力衰竭主要危险因素,年龄 呈增龄性新变化,性别 男,女,高血压病 罹患率,正常,2-3,倍,心肌梗死 罹患率,正常,2-3,倍 心肌重构,糖尿病 罹患率,正常,2-5,倍,心脏瓣膜病 罹患率上升,肥胖 胰岛素抵抗 氧化应激 慢性肾,脏疾病,心力衰竭次要危险因素,大量饮酒 罹患风险,21%,吸烟 胰岛素抵抗 内皮损伤 血管,痉挛,血脂异常,CHD,罹患率,HF,罹患率,肾功不全,Cr,浓度与,HF,罹患率正相关,植物神经紊乱,心肌毒性药物接触史,阿霉素,环磷酰胺,5-FU,非甾体抗炎药,心力衰竭预测因子,预测因子,检查指标,基因学指标,检验指标,检验指标,微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值,2mg/mmol,）,HF,住院风险,3,倍,高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和,CRP,检验指标,HF(,症状性,无症状性,),LV dysfunction,诊断价值 敏感性,97%,特异性,84%,阴性预测值,97%,阳性预测值,70%,鉴别诊断 心源性和非心源性呼吸困难,HF,呼吸困难,BNP400ng/L,不支持心衰,BNP100ng/L,BNP,上升疾病 肺栓塞,COPD,心衰代偿期,预后判断,BNP,上升 严重心血管事件和死亡上升,BNP,下降 预后改善,脑纳肽,(BNP),NT-pro BNP(N,末端前脑纳肽,),更能反映,BNP,活性,正常值,300ng/L,排除,HF,阴性预测值,99%,50,岁以下,450ng/L,敏感性,93%,特异性,95%,50,岁以上,900ng/L,敏感性,91%,特异性,80%,检查指标,超声心动图,LVEF,核素心室造影,LVEF,室壁运动,核素心肌灌注显像 心肌缺血 心肌梗死,X,线,ECG,CAG,基因学指标,单基因突变者大约占所有,HF,患者的,1%,对扩心病意义较大,线粒体,DNA,突变导致的心肌细胞供能不足,RYR2,、,Nkx2.5,突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚，收缩功能下降,编码交感神经受体的,2cDel322-325,、,1Arg389,有望成为重要的心力衰竭基因学指标,心力衰竭一级预防内容,第一部分,防止早期心肌损害,第二部分,防止心肌进一步损伤,预防重点,预防心脏疾病 特别是冠心病,防止早期心肌损害,心血管病危险因素的综合治理,高危人群 防治并举 以防为主,个体危险度分层,改变生活方式 饮食 肥胖 食盐限制 禁烟 锻炼,控制易患因素,(,血压 血糖 血脂,),循证医学证据,北欧辛伐他汀生存试验,(4S)4 444,例 有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均,5,4,年,死亡率降低,30%,SHEP 4 736,例 收缩期高血压 年龄,60,岁,平均治疗,4,5,年 抗高血压治疗,中风危险性降低,36,心衰危险性降低,49,心肌梗死病史的患者降低发生,81,HOPE,研究 评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响,9 541,例高危患者,随访,4,年,心血管病事件危险性减少,22,心血管病死亡率减少,25,心肌梗死危险性减少,20,脑卒中减少,32,严重心衰减少,16,防止早期心肌损害,控制,A,组,溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施,防止心肌进一步损害,针对不同病情患者给予不同干预措施,AMI,期间 溶栓治疗,/PTCA,AMI,恢复期 应用,ACEI,和,-blocker,AMI,尚未发生,HF,阿司匹林,AF,患者 维持窦律和控制心室率,心动过缓,/,传导阻滞 安置人工心脏起搏器,AF,或有过栓塞事件病史 抗凝治疗,(,华法林,),3.,2.,1.,主要是防止心肌损伤后的恶化,主要针对阶段,C,的患者,关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构,心力衰竭二级预防,心力衰竭二级预防药物治疗,ACEI(I,类建议,证据级别,A),不耐受者使用,ARB(I,类建议,证据级别,A,）,中度心衰和,LVEF,降低的患者可以用,ARB,替代,ACEI,作为一线用药，特别是因其他适应症用,ARB,的患者（,类建议，证据级别,A,）,传统治疗症状持续存在的患者加用,ARB,（,类建议，证据级别,B,）,慢性心力衰竭现代治疗方案,NYHA,分类,I II III IV,利尿剂,ACEI,-blocker*,Digoxin,醛固酮拮抗剂,活动,/,他汀类,*,In stage IV use-blocker only if patient is stable,Gomberg,-Maitland,et al.Arch Intern Med.2001;161:342-352,SOLVD,研究证明：,ACEI,可改善心力衰竭患者的心肌重构,Circulation.,1995;91:2573-2581.,ACEI,早期治疗可改善急性心梗后患者的心肌重构,JACC.2000:204753,ACEI,与无症状心衰患者,SOLVD,预防研究，,SAVE,和,TRACE,试验：,左室功能不全的无症状患者应用,ACEI,后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院,ACEI,与症状性心衰,对于症状性心衰患者，,5,项大型随机对照临床试验,(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T,共,12763,例,),的荟萃分析表明：,Lancet,2000,355:1575-1581.,ACEI,显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独,立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司,匹林或,受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大,-,受体阻滞剂具有全面心脏保护,心肌缺血,左室功能不全,高血压,SNSRAAS,血管收缩阻抗心率 左室重构 影响心肌功能,心肌耗氧量,神经激素,过渡激活,一,一,一,一,一,-,阻滞剂治疗心衰的主要试验,Patients(n),Follow-up(yrs),NYHA Class,LVEF(%),Effects on Outcomes,CIBIS,641,1.9,IIIII,35,All-cause mortality:NS,CIBIS-II,2647,1.3,IIIII,35,All-cause mortality:,34%(,P,.0001),MDC,383,1,IIIII,40,Death or need for transplant(primary end point):NS,MERIT-HF,3991,1,IIIII,40,All-cause mortality:,34%(,P,=.0062),US Carvedilol Trials,1094,7.5,IIIII,35,All-cause mortality:,65%(,P,=.0001),COPERNICUS,2289,10.5,IV,25,All-cause mortality:,35%(,P,.0001),b,1,受体,a,1,受体,心脏毒性,心室重塑,b,2,受体,交感的激活,比索洛尔,美托洛尔,心得安,卡维地洛,-,受体阻断剂的抗肾上腺素治疗,Packer,AHA 2000,心力衰患竭者的,-blockers,药物用量,Drug,起始剂量,目标剂量,比索洛尔*,1.25 mg,qd,10 mg,qd,Carvedilol,3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bid,Metoprolol,CR/XL 12.5 to 25 mg,qd,200 mg,qd,Adapted from,Eur,Heart J,2001:22:1527-1560,循证医学指导,有效的药物,足够的剂量,轻、中、重度,HF,心肌梗死后,心肌梗死后,LV,功能不全,心血管,疾病演变过程中已公布的有效治疗方案,SOLVD/CONSENSUS,(,依那普利,),AIRE/SAVE,(,雷米普利,/,卡托普利,),COPERNICUS,(,卡维地洛,),TIBBS,(,比索洛尔,),RALES,(,安体舒通,),EPHESUS,(eplerenone),冠心病,HOPE,(,雷米普利,),HOPE,(,雷米普利,),ACEI,Beta-Blocker,醛固酮拮抗剂,CAPRICORN,(,卡维地洛,),BHAT/Norwegian,(,普奈洛尔,/,timolol,),HOPE=Heart Outcomes Prevention Evaluation;AIRE=,AcuteInfarction,Ramipril,Efficacy;SAVE=Survival and Ventricular Enlargement;SOLVD=Studies of Left Ventricular Dysfunction;CONSENSUS=Cooperative North Scandinavian,Enalapril,Survival Study;TIBBS=Total Ischemic Burden,Bisoprolol,Study;BHAT=Beta-Blocker Heart Attack Trial;CAPRICORN=,Carvedilol,Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction;COPERNICUS=,Carvedilol,Prospective Randomized Cumulative Survival;EPHESUS=,Eplerenone,Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study;RALES=Randomized,Aldactone,Evaluation Study.,2005 ACC/AHA,心衰指南,：,D,期,在,A,、,B,和,C,期的治疗基础上（如,ACEI,）给予恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗措施包括心脏移植等,B,期,ACEI,（不耐受者,ARB,）；,受体阻滞剂,C,期,ACEI,（不耐受者,ARB,）；,受体阻滞剂；利尿剂,A,期,伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐,ACEI,/ARB,A,期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者；,B,期：无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的患者；,C,期：现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的患者；,D,期：症状反复发作的严重心衰患者。,Hunt SA,et al.Circulation.2005;112:154-235.,所有左室收缩功能障碍（伴左室射血分数低下）的心衰患者都必须使用,ACEI,