心内科急危重症处理课件_参考

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,心血管急危重症处理,郑大一附院心内科 张洁钰,本 节 内 容,急性心力衰竭,房颤,急性冠脉综合征,室性心律失常,急性心包填塞,高血压急症,急性心衰,心力衰竭定义,心力衰竭,-,因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引发的复杂临床综合征,临床表现,-,呼吸困难、乏力、液体潴留体征,心力衰竭诊治,识别心力衰竭患者,运动耐量减低,液体潴留证据,评估心脏结构和功能,心电图、,X,线、超声,ECT,、,MRI,、,BNP,确诊心力衰竭,确定基础心脏病,NYHA,分级、,6,分钟步行距离,针对性治疗,急性心力衰竭,病因,-,扩心病、瓣膜病、心肌梗死,判断容量负荷,-,中心静脉压,治疗方案,强心药物,利尿剂,维持电解质平衡,急性心力衰竭血管活性药物选择,冠心病心衰、血压不高：,硝酸酯类；,冠心病心衰、血压高：,硝酸酯类,+,硝普钠,高血压急性肺水肿：,硝普钠可加硝酸酯类,冠心病、大心脏低,EF,值：,硝酸酯类,+,硝普钠,大心脏低,EF,值,：硝普钠,大心脏低,EF,值、血压低：,多巴胺,+,多巴酚,二尖瓣返流：,硝酸酯类,+,硝普钠；,主动脉瓣返流：,硝普钠,二尖瓣狭窄：,小剂量硝酸酯类,主动脉瓣狭窄或心包缩窄：,禁用任何血管活性药,心律失常 房颤,房 颤 定 义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱,病理生理改变,-,心房失去有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应,临床表现,-,心慌、呼吸困难、乏力等,并发症,-,血栓栓塞,房颤,12,导联心电图表现,ECG,中,P,波消失，代之以颤动波,f,，,R-R,间期不规则,房颤分类,名称,临床特点,发病特点,治疗策略,初发房颤,有症状的（首次发作）,无症状的（首次发现）,发生时间不明（首次发现）,可复发，也可不复发,不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重,阵发性房颤,持续时间 7,d（,常 7,d,非自限性,反复发作,控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗,永久性房颤,不能终止的,终止后又复发的,没有转复愿望的,持续永久性,控制心室率和必要的抗凝治疗,房颤治疗方案,心律控制（最佳）,转为窦性心律,心率控制,保持房颤心率，给与抗凝药物,控制心室率在理想水平,抗凝治疗，预防血栓栓塞,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性,ST,段抬高性心肌梗死、急性非,ST,段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（,UA,）。,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,不稳定心绞痛,急性冠状动脉综合征的分类诊断,双重抗血小板治疗是,ACS,的基础治疗,Libby P.Circ 2001;104:365,介入,/,溶栓治疗,抗血小板,肝素,/LMWH,Beta,受体阻滞剂,改善生活方式,控制危险因素,抗血小板,他汀类,控制危险因素,抗血小板,Beta,受体阻滞剂,ACEI,他汀类,一级预防,ACS,急性期处理,二级预防,室性心律失常,心律失常急症,包括快速性心律失常与缓慢型心律失常,快速型心律失常,阵发性房性心动过速,阵发性室上性心动过速,快室率房扑、房颤,阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等,缓慢型心律失常,重度窦性心动过缓，房室传导阻滞，快慢综合征,室性心律失常,起源于心室的异位激动,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,室性扑动,室性颤动,临床表现,-,心悸、阿斯综合症、猝死,室性心动过速心电图表现,宽,QRS,心动过速（,QRS,波宽度,120MS,）,是否规则,不规则,房颤,房速,/,房扑下传不规则合并,束支阻滞,旁路前传,规则,QRS,形态与窦律相同,室上性伴束支阻滞,旁路前传型房室折返性心动过速,心肌梗死或器质性心脏病史,室速可能,迷走刺激,/,腺苷,（腺苷不能用于冠心病）,1:1,关系如何,是或不明确,胸前导联,QRS,波形态,典型右,/,左束支传导阻滞,提示室上速,胸前导联,QRS,方向一致,(V1,至,V6,均为正波或负波,),无,R/S,型,P,波起点到,S,波最低点时程,100ms,右束支传导阻滞图形,V1,导联,qR,、,Rs,、,Rr,额面电轴,+,90,至,90,左束支传导阻滞图形,V1,导联,R,波时程,30ms,V1,导联,R,波至,S,波最低点,60ms,V6,导联呈,qR,或,qS,形,室速,无,心室率快于心房率,室速,房速或房扑,心室率慢于心房率,室性心动过速治疗方案,无脉搏,VT,、,VF,者，立即电击复律或除颤,无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物,(AAD),利多卡因,1.0-1.5mg/kg,负荷,iv,，,1-4mg/min,维持，优先用于缺血性相关,VT,普鲁卡因胺,15mg/kg,负荷,iv,，,20-30mg/min,静推，,1-4mg/min,维持，用于非缺血性,VT,，利多卡因耐药者,胺碘酮,150mg/10min,负荷，,1mg/min 6h,，,0.5mg/min,维持，必要时可多次追加,150mg iv,急性心包填塞,心包炎、心包积液,无脉搏,VT,、,VF,者，立即电击复律或除颤,无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物,(AAD),利多卡因,1.0-1.5mg/kg,负荷,iv,，,1-4mg/min,维持，优先用于缺血性相关,VT,普鲁卡因胺,15mg/kg,负荷,iv,，,20-30mg/min,静推，,1-4mg/min,维持，用于非缺血性,VT,，利多卡因耐药者,胺碘酮,150mg/10min,负荷，,1mg/min 6h,，,0.5mg/min,维持，必要时可多次追加,150mg iv,心包炎临床表现,纤维蛋白性,主要症状：,心前区疼痛,主要体征：,心包摩擦音,渗出性,突出症状：,呼吸困难,主要体征：,心包积液征,(Ewart,征,),心脏压塞,急性大量心包积液出现,心脏压塞三联征,:,1.,颈静脉怒张,2.,动脉血压下降,3.,心音低弱,心电图表现,心脏超声,28,治疗及预后,治疗,一般治疗,：卧床休息、营养、对症,病因治疗,：结核性、化脓性、风湿性、非特异性,解除心脏压塞,：心包穿刺引流、利尿剂,预后,病因为,AMI,、恶性肿瘤、,SLE,者：预后差,感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可留心肌损害或发展至缩窄性心包炎,高血压危象,高血压,遗传因素：,显性遗传和多基因关联遗传,环境因素：,饮食,-,高盐、,低钙,、,高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入,精神应激：,脑力劳动者发病率高于体力劳动者,精神紧张的职业发病率高,噪声,其他因素：,体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,临床表现,（恶性或急进性高血压）,病情急骤进展，舒张压持续,130mmHg,头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿,肾脏损害突出,预后差，常死于肾衰、脑卒中或心力衰竭,病理以小动脉纤维素样坏死为特征,高血压急症,概念,指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压,130mmHg,合（或）收缩压,200mmHg,，,伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害,治疗原则,迅速降低血压,控制性降压：,24,小时内血压降低,20,25,，,48,小时内血压不低于,160/100mmHg,。,合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，通常首选,硝普钠,避免使用的药物：,利血平、强力利尿剂,技 能 及 知 识 要 求,高质量心肺复苏,电除颤、电复律,心包穿刺术、深静脉穿刺置管术,抗心律失常药物应用,血管活性药物及降压药物应用,