发热性疾病的诊断与鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热性疾病的诊断思路,衡阳市第一人民医院,魏红江,一、发热的定义,人体正常体温范围,平均体温,37.0,，波动范围,36.2,37.5,早晨,6,点最低，午后,4,6,点最高。,发热的定义,口温高于,37.3,，肛温高于,37.6,，或一日体温变动超过,1.2,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致,发 热,主要是皮肤、肺（,对流、辐射、传导、蒸发,）,二、发热的机理,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,二、发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关,外源性致热原,：,LPS,、,病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原,-,抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等,内源性致热原,：,IL-1,、,IL-6,、,IFN-,、,IFN-,、,TNF,等,二、发热的机理,发热的目的：,机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境,-,机体克服病理生理状态，恢复健康的一个手段，是机体的一种自我保护机制。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,二、发热的机理,三、常见引起发热的疾病,发热性质 病 因 疾 病,各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染,感染性 支原体、衣原体、螺旋体、,发热 立克次体和寄生虫等）,血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、,白血病等,风湿热、药物热、,SLE,、,皮肌炎、,变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人,Still,病等,实体肿瘤,肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等,理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等,神经源性发热 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊,乱等,其 他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,感染性疾病,:50%,自身免疫性疾病,:20-30%,恶性肿瘤,:10-20%,不明原因发热,:5-10%,三、常见引起发热的疾病,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,细菌感染,全身感染,-,败血症,是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。,包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,革兰阳性球菌败血症,病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。,原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。,临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状，皮疹及迁徙病灶多见,。,外周血,WBC,明显升高，,N,明显升高。,革兰阴性杆菌败血症,病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。,原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。,临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,厌氧菌败血症,病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌。,原发病灶：盆腔、腹腔,为主。,临床特征：有基础病存在，,10-40%,出现黄疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,真菌败血症,病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。,原发病灶：肠道、肺部,临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及长期使用激素，广谱抗生素者，临床症状多为原发疾病表现所掩盖。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,2.,局灶感染,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了,FUO,相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,胆道感染,常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。,可发出现黄疸，但并非其必备表现。,影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,肝脓肿,畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血,WBC,升高，,N,升高。往往经影像学检查而证实。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,膈下脓肿,以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,感染性心内膜炎,中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及,2-3,级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血,WBC,升高，,N,升高，血培养阳性等。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,中枢神经系统感染,包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎,/,脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。,-,专题讨论,结核病,结核病是,FUO,中最常见的全身性感染之一,近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐,.,长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。,ESR,升高，,PPD,皮试强阳性、外周血,WBC,正常。,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,病毒感染,畏寒、寒战等症状常较轻或无,自然病程较短，一般不超过,2,周（乙脑、传单等除外）,血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单、狂犬病等除外）,临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,三、,常见引起发热的疾病,-,感染性疾病,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,三、,常见引起发热的疾病,-,结缔组织疾病,成人,Still,病,好发于年轻人，成年后有自愈倾向。,临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。,一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛。,抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。,诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。,三、,常见引起发热的疾病,-,结缔组织疾病,三、,常见引起发热的疾病,-,结缔组织疾病,药物热,较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。,药物热多在第二次用药后,8,9,天产生，但也可在第一次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血,E,升高。,停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。,长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。,全身中毒症状不甚明显。,以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、,肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。,大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,三、,常见引起发热的疾病,-,肿瘤疾病,恶性组织细胞病,病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程,2,4,个月,以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、明显的恶液质及,外周血三系进行性减少,为特点,确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞,三、,常见引起发热的疾病,-,肿瘤疾病,淋巴瘤,发热，热型多不规则，多在,3839,之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热,.,消瘦：多数病人有体重减轻的表现,.,盗汗：夜间或入睡后出汗,.,淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性肿大，质硬,.,三、,常见引起发热的疾病,-,肿瘤疾病,四、病史及体查询问要点,注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。,是否存在某个器官、系统感染的表现,咳嗽、咳痰、胸痛,-,肺部感染,尿频、尿急、尿痛,-,泌尿系感染,腹痛、腹泻、里急后重,-,肠道感染,头痛、呕吐、神志障碍,-,中枢神经系统感染,3.,在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。,4.,是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。,四、病史及体查询问要点,五、鉴别要点,1.,首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病；,首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病；,首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。,2.,注意发现,“,定位,”,线索，对病因作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的,“,定位,”,表现。,例如：心内膜炎,心脏杂音；,肝脓肿,肝区肿痛、叩痛；,胆道感染,黄疸、墨菲征；,肺结核,咳嗽、血痰等。,五、鉴别要点,五、鉴别要点,3.,热程长短：,发热时间,1,月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、虐疾等；,发热时间,2,周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等；,发热时间,1,月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。,五、鉴别要点,4.,感染中毒症状,:,发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大；,发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。,五、鉴别要点,5.,发热伴皮疹,:,伴少量充血性皮疹,-,沙门菌属感染；,伴出血点、瘀点、瘀斑,-,败血症、流脑；,伴大量充血性皮疹,-,麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。,五、鉴别要点,6.,发热伴淋巴结肿大,-,结核、传单、淋巴瘤,7.,发热伴肝脾肿大,-,肝脓肿、肝结核、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤、恶性组织细胞病。,8.,发热伴外周血,WBC,增高,-G,细菌感染、传单、出血热、狂犬病、乙脑等病毒感染、成人,still,病。,9.,发热伴外周血,WBC,正常,-,病毒感染、结核、,G,-,细菌感染、无形体病。,10.,发热伴外周血,WBC,明显下降,-,淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、急性再降等血液系统疾病。,五、鉴别要点,诊断思路,感染性发热,非感染性发热,全身感染,局灶感染,感染部位,感染类型,感染类型,结缔组织疾病,血液系统疾病,实体肿瘤,FUO,谢谢聆听！,