某某医院中医家床病史书写规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,家床中医病历书写培训,一、,家床中医病历书写相关文件和资料,目 录,三、,家床中医病历书写基本要求,二、,家床中医病历书写内容,一、,家床中医病历书写相关文件和资料,国中医药医政发,201029,号，卫生部、国家中,医药管理局联合印发的,中医病历书写基本规,范,沪卫基层,2010018,号，上海市卫生局“关于遵照,上海市地方标准,家庭病床服务规范,开展家,庭病床服务的通知”,上海市家床质量管理小组，顾国栋，,家床中,医病史书写规范,二、,家床中医病历书写内容,建床录,医嘱单,病程记录,撤床记录,辅助检查报告单,家庭病床服务协议书,家床中医病历内容包括：,（,一）建床录,（主诉、,现病史、既往史、个人史、家族史）,建 床 录,（望、闻、切诊、体格检查、理化检查）,（中医诊断、西医诊断）,主观资料,一般项目,客观资料,四诊摘要,辩证分析,建床诊断,治则,方药、取穴,1,、一般项目,包括姓名、性别、年龄、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、记录日期等。,（一）建床录,简要记录患者最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。,文字要准确、简洁明了，不能用诊断或检查结果来代替。,若有多项主诉（不同时间出现的几个症状）时，则应按其症,状发生的先后顺序排列，一般主诉所包含的症状只能是一个,或两三个，不能过多。,主诉的字数,+,标点应少于等于,20,个字。,2,、主观资料,（,1,）主诉,（一）建床录,起病情况,：包括发病时间，可能的病因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。如,头痛,。,疾病的演变过程,：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况、其变化的规律性和影响变化的因素及病情演变总的趋势等。,2,、主观资料,（,2,）,现病史,（一）建床录,前额连眉棱骨痛,后头连项痛,头两侧痛,巅顶痛,2,、主观资料,（,2,）,现病史,（一）建床录,头胀痛,头重如裹（头重如蒙）,头空痛,头刺痛，痛处固定不移,头痛部位,头痛性质,诊治情况：,要询问发病以来所作过的诊断与治疗情况。,现在症状：,包括对主症及伴随症状的追问，如主症的基本特征，影响主症的各种因素，与辨病或辩证有关的内容。另外，建床时的精神状态、饮食、睡眠、二便情况及有鉴别意义的阴性表现也应列入。,2,、主观资料,（,2,）,现病史,（,一）建床录,既往史：,重点回顾与主证有关的疾病（曾患何种疾病，诊治情况，现在是否痊愈或留有何种后遗症）及传染病（肝炎、结核、伤寒、疟疾、痢疾、性病）、手术外伤史、药食物或其它过敏史、特殊药物（包括激素、强心甙、化疗药等）使用史。,2,、主观资料,（,3,）,既往史、个人史、婚姻,史,、家族史,（一）建床录,个人史：,记录出生地、居留地、居住环境和条件、工作情况、饮,食习惯、特殊嗜好（烟酒嗜好）等。妇女应询问月经及,生育史。月经使包括：初潮年龄，行经期,/,周期、绝经年,龄；生育史，包括：孕、胎、产情况。,2,、主观资料,（,3,）既往史、个人史、婚姻史、家族史,（一）建床录,婚姻史：,结婚年龄、配偶及子女的健康状况。,2,、主观资料,（,3,）既往史、个人史、婚姻史、家族史,（一）建床录,家族史,：,记录患者直系亲属和本人密切相关的亲属的健康状况。,如亲属已经死亡，则应记录其死亡原因、死亡时间及年龄。,主要记录有否传染性疾病或遗传性疾病。,神色形态：神志、精神、体态及气色,声息气味：语言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各种气味,皮肤毛发,舌象：舌苔、舌质、舌体、舌底脉络,脉象：详细记录寸口脉的脉象（左右、寸关尺、浮中沉）,头面、五官、颈项,胸腹部,腰背、四肢,前后二阴排泄物,3,、客观资料,（,1,）望、闻、切诊,（一）建床录,记录西医查体的阳性体征及有鉴别,诊断意义的阴性体征。各科或专科,特殊检查情况均可记录在此。,3,、客观资料,（,2,）体格检查,（一）建床录,记录建床时已取得的各种实验室检查及特殊检查结果，如血、尿、便常规，肝肾功能、胸透、心电图、,CT,等。,3,、客观资料,（,3,）理化检查,（一）建床录,将上述四诊检查所得资料，尤其是与辨证论治有密切关系的资料，进行系统、全面、扼要归纳，并包括西医诊断依据（指主要疾病），为进一步辨病、辩证提供依据。,4,、,四诊摘要,（一）建床录,对四诊所得资料进行分析，以确定病因、病性、病位和邪正状态，阐明病机、确立证候、判断发展趋势。一般按步进行：,5,、辩证分析,（,一）建床录,分析：把四诊资料按内在联系进行分组，运用中医理论分析,其病因、病机，分析力求透彻犀利，言简意赅。,归纳：把上述分析按常用的辨证方法进行归纳，即八纲辨,证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨,证、经络辨证。,标本：根据上述“归纳”找出主要矛盾所在，孰者为标，孰,者为本，以辨轻重缓急。,中医诊断：病名及证候诊断，如中风（中经络：风痰阻络型）,有几个病、证就写几个病、证,西医诊断：对应的西医诊断写在中医诊断的下面，,包括病名、型、期（心脏病包括心功能）,6,、建床诊断,（一）建床录,针对疾病的主要病机及诊断，制定相应的治疗原则、治疗计划和具体的治疗方案，要与诊断完全相应，保持一致性。包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。,7,、治则,（一）建床录,方药：,方药与治则两者必须完全相应。,运用成方时要写出方名及加减，自拟方可不写方名。,方药要求每行四味药，每味药有剂量，药名右上角注明特,殊煎服法，右下角写份量，共几帖、煎法、服法及禁忌。,如：水煎取,300,毫升，,15O,毫升早晚饭前温服，忌生冷油腻。,取穴：,写出取穴名称，注明单侧、双侧、手法、每周几次。,8,、方药、取穴,（一）建床录,最后：医生签署全名，并记录完成日期。,第一项：护理常规，如中医内科护理,第二项：健康宣教,第三项：饮食种类，如普食、,糖尿病饮食、低盐低脂饮食,第四项：体位，如卧位、如半卧位、绝对卧床,第五项：特殊处理，如雾化吸入,第六项：各种药物，包括药物名称、剂量和用法,按静脉、肌肉、口服顺序书写。,长期医嘱,内容：,（二）医嘱单,临时医嘱,内容：,按处理的时间顺序书写,医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。,长期医嘱有效时间,24,小时以上，医师注明,停止时间后即失效。,如转院、撤床、死亡，其医嘱则自动停止。,临时医嘱：是医师根据病情随时决定的一次性治疗和检查医,嘱，包括出院带药。临时医只限执行一次，包括内服药、注,射剂、特殊治疗、检查等，临时医嘱执行后，执行者必须签,名并注明执行时间。,医嘱单书写要求及说明,：,（二）医嘱单,液体以毫升（,ml,）表示，固体以克（,g,）或毫克（,mg,）、微,克（,ug,）表示。以克为单位时，单位克可以省略。,药品禁止使用商品名称，应书写通用名称。服务项目名称应与医保目录名称严格一致。,液体必须写浓度，合剂不用写浓度,取消医嘱：用红笔在取消项目上注“,DC”,旁加签医师名。,医嘱必须与病程记录相符合；新增加的药物与治疗，须在当,天的病程记录中体现，并要有相关治疗需要的病情记录。,撤床带药：单位剂量,每盒数量,盒数 一次剂量 服用频率、,服用方法。,（二）医嘱单,建床时主要疾病的主证、理化检查阳性结果、西医查体,阳性体征的演变，用药原因、药名、剂量、疗程、用药,方式及用药后疗效。,建床时主要疾病的并发症的情况及演变。,建床后出现的其他临床症状、体征及理化结果，并进行分,析，确定诊断，处理意见及转归。,上级医师查床的意见和院领导行政查床的意见。,记录它科医生会诊意见。,向病员家属交代病情、医疗安全、健康教育记录等。,（三）病程记录,病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括：,上级医师查床记录：,核对问诊内容、详细望、闻、切诊及体格检查，按四诊资,料、西医查体的阳性体征，理化检查结果，辩证分析，确,定中西医的诊断，提出处理意见，指导今后随访的原则。,医生查床服务：,一般每周查床,1,次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内,不变的患者可两周查床,1,次。患者病情需要或出现病情变,化可增加查床次数。必要时请上级医师查床。,（三）病程记录,两点说明：,姓名,性别,年龄,建床日期,撤床日期,建床诊断：,建床天数：,撤床诊断：,查床次数：,小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）,转归：治愈好转稳定转院病家要求撤床 死亡,责任医师签名：,年,月,日,（四）撤床记录,检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，粘贴每张检查单的左边，由上向下、左边对齐一条线下来，并在上下错开一个,字的阶梯状，并在左侧用蓝,黑墨水笔写上检查日期，且,上下对齐。如果此检查是正,常就用蓝色笔书写，如果此,检查是异常就用红色笔书写。,（五）辅助检查报告单,三、,家床中医病历书写基本要求,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助,检查、诊断、治疗,、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写必须严肃认真，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写或打印病历，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,。,中医家床病历书写基本要求,病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关,标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，,语句通顺，标点正确。,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保,留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不,得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,中医家床病历书写基本要求,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,中医家床病历书写基本要求,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过,本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情,况认定后书写病历。,病历书写一律使用阿拉伯字书写日期和时间，采用,24,小时,制记录。,病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中,医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证,论治的原则。,病历记录时间要求：,中医家床病历书写基本要求,建床录：责任医师应在建床、查床后,24,小时内完成。,病程记录：,每查床一次，记录病程录一次（责任医师根据病情制,定查床计划，一般每周查床一次）,上级医师查床记录：,上级医师应在新病人建床,3,天内完成二级查床，对诊断、,治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见，对责任,医师书写的病史进行审阅、修改、签全名。,撤床记录：,病人病情符合撤床情况的应及时撤床，撤床后第二天完,成撤床记录书写。,