多药耐药G+球菌与院内肺炎

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多药,耐药,G+,球菌与院内肺炎,MRSA,所致,院内肺炎的诊疗,困扰临床医生的课题,内容,1.,耐药,G+,球菌感染经验性治疗,2.,万古霉素治疗,MRSA,肺炎面临的困难,3.,斯沃治疗,MRSA,肺炎,内容,1.,耐药,G+,球菌感染经验性治疗,2.,万古霉素治疗,MRSA,肺炎面临的困难,3.,斯沃治疗,MRSA,肺炎,不充分的抗感染治疗和高死亡率相关,血流感染,NP/VAP,1.,Ibrahim EH et al.,Chest.,2000;118:146-155.,2.,Alvarez-Lerma F et al.,Intensive Care Med.,1996;22:387-394.,3.,Rello J et al.,Am J Respir Crit Care Med.,1997;156:196-200.,1,2,3,低血压发生后第,1h(H1),内接受有效抗生素治疗者：存活率,79.9%,低血压发生后接受有效抗生素每延误,1h,：存活率平均降低,7.6%,早期有效的抗生素治疗,:6h,黄金时间,Crit Care Med 2006;34:15891596,Mortality risk,重症感染升阶梯策略,:Does not work,Clinical Characteristics and Treatment Patterns Among Pats With VAP,Marin H.Kollef.CHEST 2006;129:12101218,金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌,肺炎,(n=4365),菌血症,(n=2351),外科手术,(n=2984),尿路感染,(n=4109),大肠杆菌,5.0,3.3,6.5,26.0,肺炎克雷伯杆菌,7.2,4.2,3.0,9.8,肠杆菌属,10.0,4.4,9.0,6.9,粘质沙雷菌,4.7,2.3,2.0,1.6,铜绿假单胞菌,18.1,3.4,9.5,16.3,不动杆菌属,6.9,2.4,2.1,1.6,其他,14.1,3.8,9.8,10.7,凝固酶阴性葡萄球菌,1.8,42.9,15.9,4.9,金葡菌,27.8,14.3,22.5,3.6,肠球菌,1.3,14.5,13.9,17.5,其他,3.2,4.5,5.8,1.2,G-,G+,Gaynes R,et al,.,Clin Infect Dis,2005;41:848-854,ICU Surveillance,NNIS System,2003,*P 5,天,免疫功能低下,生活在护理院或,90,天内有住院经历,所在社区流行,MRSA,分泌物涂片见,GPC,MRSA,：经验性治疗具有特殊地位,MRSA,流行病学发生明显变化,MRSA,早期诊断和治疗明显改变预后,等待病原学诊断将延误经验性治疗,升阶梯治疗并不能改善预后,需要改变的抗感染策略,具有高危因素的重症患者,经验性治疗应覆盖,MRSA,积极寻求病原学依据，靶向治疗,疑心 VAP,微生物学检查,基于危险因素,经验性抗菌药物,培养和革兰染色,革兰阳性菌,若为,MRSA,开始抗,MRSA,治疗,革兰阴性菌,若为不动杆菌属，开始碳青霉烯治疗,若为假单胞菌属，联合,2,个抗假单胞菌药物,若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物,Rello J and E Diaz.,Crit Care Med,.2003:31;2544-2551.,48,-72,小时，再次评估,VAP,的决策流程,内容,1.,耐药,G+,球菌感染经验性治疗,2.,万古霉素治疗,MRSA,肺炎面临的困难,3.,斯沃治疗,MRSA,肺炎,Golan Y,et al.,abstract,44,th,Annual Meeting of the IDSA.Toronto.October 12-15,2006.,MIC(,g/mL),%,菌株,万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移,新英格兰医学中心的体外研究比较了2002和2005别离到的菌株对于万古霉素的MIC值,自血标本别离的MRSA，其MICs值明显升高。,0,10,20,30,40,50,60,0.25,0.5,1,2,2002,2005,万古霉素,MIC,值和,MRSA,菌血症,414例菌血症,死亡的独立相关因素,OR95%CI,万古霉素治疗 MIC2=6.39,不恰当的经验治疗(IIET)=3.62,休克=7.38,菌血症来源，高度危险(含肺炎)=3.6，或中度危险=2.18,皮质激素=1.85,潜在疾患，极端=10.2 或 快速致死的=1.81,年龄=1.02/年,Soriano,Clin Infect Dis,2021,万古霉素,MIC,值与,MRSA,感染临床疗效,肾功能不全也是治疗失败的重要的危险因素,肌酐去除率CrCl每下降 10 ml/min，成功率下降约20%,Moise-Broder,CID,2004,万古霉素治疗,MRSA,血流感染疗效差,P,=0.05,Lodise et al,Antimicrob Ag Chemother 2021;52:3315,住院天数,敏感折点降低至,15 mcg/,mL,，但不改善临床结果,万古霉素,MIC=1.5 mg/L,与治疗失败相关,(RR 2.4),糖肽类治疗,VAP,的死亡率配对的队列研究,Rello et al.CCM 2005;33:1983-1987,高剂量万古霉素治疗,MRSA,致,VAP,所有患者15mg/kg bid给药,谷浓度通过推断或计算得出,2/3患者谷浓度 20 g/ml(RR 2.82),仅万古疗程 14天，假设除外血管升压药(RR 3.33),p,=0.002,Jeffres et al,Clin Ther,2007,持续输注万古霉素,119,例患者，随机对照研究,48%,肺炎,小于,10%,的肺炎患者在持续输注组；,20%CNS,60%,病原菌,MIC=2,间断给药组谷浓度,10-15,失败的病例,AUC,24,685,20%,发生肾毒性,仅发生在使用 其他肾毒性药物时,Wysocki,AAC,2001,万古霉素治疗,MRSA,致,VAP,Initiation,Dosing,Rello,CCM 2005;33:1983,OR=0.22,(CI 0.05-0.8)p=0.03,22.7%,N=16,N=53,RELLO J et al.AJRCCM 1994;150:1545 GONZALEZ C et al.CID 1999;29:1171,OSSA+氯唑西林,ORSA+,万古霉素,ORSA+,万古霉素,OSSA+,万古霉素,OSSA+氯唑西林,50,25,%,死亡率,2.6,54.5,50,47,0,RELLO 94,GONZALEZ 99,肺组织的穿透作用,OSSA,和,ORSA,万古霉素治疗,MRSA,肺炎失败,穿透性,血清浓度不够,细菌去除率,MICs升高,附加基因调节子II族AgrII的多态性,产生毒素,从未被证实是一个治疗肺炎的适当药物,内容,1.,耐药,G+,球菌感染经验性治疗,2.,万古霉素治疗,MRSA,肺炎面临的困难,3.,斯沃治疗,MRSA,肺炎,Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin,VAP,临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素,Adapted from Kollef MH,Rello J,et al.,Intensive Care Med.,2004;30:388-394.,MRSA,所致,HAP,：利奈唑胺对照万古霉素,Adapted from Wunderink R,Rello J,et al.,Chest.,2003;124:1789-1797.,危重病人,G+,菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁,Adapted from Cepeda JA,et al.,J Antimicrob Chemother.,2004;53:345-355.,P,=NS,P,=NS,P,=0.002,(71/90),(67/92),(49/70),(45/68),(23/45),(8/43),新,诊疗路径,-Tarragona,策略,充分治疗的关键点,正确的第一次,据当地,情况,预见,:,即刻开始治疗,猛击,:,足够剂量,卓越,:,良好的穿透性,Bodi,et al,.Clin Microbiol Infect 2001;7:32-33.,Sandiumenge et al.Intensive Care Med 2003;29:873,新的,VAP,诊疗路径,-,当考虑金葡菌时,2,项,MRSA,的主要危险因素,(,住院时间,5,天,+,抗生素应用史,)?,或 确诊的,MRSA,定植,培养,MSSA,苯唑西林,(,若没有过敏,),MRSA,OK,持续给药,肾功能不全,或,应用,肾毒性药物,或,严重败血症,或,年龄大于,65,岁,是,抗,MRSA,的经验性治疗,万古霉素,/,替考拉宁,否,利奈唑胺,是,临床反应,否,若为万古霉素,-,转为 利奈唑胺,若为利奈唑胺,-,加用 利福平,?,加用 万古霉素持续输注,?,培养阴性,:,停止抗生素,停万古霉素,/,使用利奈唑胺,小结,1.,耐药,G+,球菌感染日益严重。对于,MRSA,的高危患者，应该尽早给与经验性治疗；,2.ORSA,所致的,HAP,，不充分的经验治疗导致死亡风险升高，致残率、住院时间和费用升高；,3.,当前治疗,MRSA,肺炎面临的困难：,MIC,漂移和组织浓度，万古霉素的肾脏毒性；,4.,斯沃治疗,MRSA,肺炎具有优势，应作为一线治疗。,谢谢大家,