房颤患者对出血风险评估课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤患者对出血风险评估,首都医科大学附属北京安贞医院,杜昕,房颤患者对出血风险评估首都医科大学附属北京安贞医院,华法林预防房颤脑卒中临床研究,62%,华法林预防房颤脑卒中临床研究62%,ESC 2019,CHADS2 2,者,OAC,服用率,有房颤史，,CHADS2 2OAC,*,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,ESC 2019CHADS2 2者OAC服用率有房颤史，C,中国卒中合并,AF,抗栓治疗现状,ChinaQUEST,研究,62,个中心,4782,例卒中,10%,合并,AF,平均,72,岁,OAC,服用率,未卒中,8%,卒中住院,11%,出院,3,月,13%,出院,12,月,10%,Int J Stroke 2019;10:1747,中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究6,抗凝期间大出血年发生率,大出血年发生率,%,平均,1.2%/,年,抗凝期间大出血年发生率大出血年发生率%平均1.2%/年,CH,A,DS 2,计分的两面性,JAMA 2019:2864,Circulation 2019:2689,不抗凝,-1,年卒中率（）,抗凝,-1,年大出血率（）,CHADS 2,计分,CHADS 2 计分的两面性JAMA 2019:2864C,老年房颤患者应用华法林,13.1%,4.7%,严重出血多发生于服药的,90,天内,缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation 2019:2689,老年房颤患者应用华法林13.1%4.7%严重出血多发生于服药,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC,2019,309,亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,201,房颤患者最关注什么？,房颤患者最关注什么？,出血风险评估,评估出血风险比较难,很多因素增加出血风险,脑卒中的危险因素也是出血的危险因素,出血的危险因素往往是暂时存在的,药物,-,药物间，药物,-,食物间相互作用,手术或介入治疗相关,INR,的值,出血的定义在不同研究中不相同,出血风险评估评估出血风险比较难,影响出血风险的因素,抗凝治疗强度,抗凝管理方式,常规管理、抗凝门诊和自我监测,患者特点,年龄,基因型,贫血,合用药物或酒精,抗血小板药物、,NSAIDs,、影响抗凝强度药物,既往卒中病史,出血病史,合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）,影响出血风险的因素抗凝治疗强度既往卒中病史合并疾病（高血压、,出血风险与抗凝治疗强度,华法林治疗期间颅内出血的发生率,出血风险与抗凝治疗强度华法林治疗期间颅内出血的发生率,影响出血风险的因素,治疗时间,第一个月,3.0%,第二个月,-1,年：,0.8%/,月,1,年后：,0.3%/,月,大出血病史,服用华法林期间再次大出血的发生率：,1.3-7.2%,Lip GY et al.Europace 2019;13:723-46,影响出血风险的因素治疗时间Lip GY et al.Eur,ATRIA,出血评分,分析了,9186,例服用华法林的患者资料,ATRIA出血评分分析了9186例服用华法林的患者资料,HEMORR2HAGES,低危：,0-1,分,中危：,2-3,分,高危：,4,分,HEMORR2HAGES低危：0-1分,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝、肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中史,1,B,出血史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁）,1,D,吸毒或酗酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高危，须警惕，并定期复查,HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝,各种出血评分系统间的比较,各种出血评分系统间的比较,卒中风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.,2019;125:2298-2307,卒中风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.20,出血风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.,2019;125:2298-2307,出血风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.20,抗凝治疗的净获益,Circulation.,2019;125:2298-2307,抗凝治疗的净获益Circulation.2019;125:,临床决策,脑卒中,30,天内死亡率为,24%,大出血,30,天内死亡率为,4%-,主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起,出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药,HAS-BLED,评分,3,分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物,出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的,INR,，同时合用阿司匹林,/NSAIDs,等药物,临床决策脑卒中30 天内死亡率为24%,如何理解临床研究中报告的大出血,大出血,有临床显著意义的出血,定义中包括无症状的血红蛋白降低,2-3g/dL,、穿刺部位出血和鼻出血,胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小,如何理解临床研究中报告的大出血大出血有临床显著意义的出血,监测,INR,每月监测一次：,TTR 50%,每周监测一次：,TTR 85%,14,项患者自我监测研究的荟萃分析：,显著降低,TE,、死亡率和大出血,提高,TTR,Lancet 2019,；,367:404-11,监测INR每月监测一次：TTR 50%Lancet 2019,阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用,抗血小板药物使卒中率降低,22%,单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低,19%(1,35),，死亡率降低,14%(7,31),这一结果主要是,SPAF-1,引起的,阿司匹林,325 mg/,天，卒中率降低,42%,随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少,阿司匹林不能降低,75,岁以上老年人卒中率,阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用抗血小板药物使卒中率降低22,阿司匹林并不比华法林更安全,大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别,年龄越大，华法林的优势越明显,大出血年发生率,脑卒中年发生率,80,80,Stroke,.2009;40:1410-1416,华法林,阿司匹林,阿司匹林并不比华法林更安全大出血（包括颅内出血）的发生率并,NOAC,均减少颅内出血,JACC 2019;,59:1413,NOAC均减少颅内出血JACC 2019;59:1413,谢谢！,谢谢！,和患者共同决策（,SDM,）,阿司匹林治疗,华法林治疗,和患者共同决策（SDM）阿司匹林治疗华法林治疗,Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study,BAFTA):a randomised controlled trial.Lancet 2019;370:493503.,21.Rash A,Downes T,Portner R,YeoWW,Morgan N,Channer KS.A randomised,controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians,with atrial fibrillation(WASPO).Age Ageing 2019;36:151156.,22.Friberg L,Rosenqvist M,Lip GY.Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic,stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation:The,Swedish Atrial Fibrillation cohort study.Eur Heart J 2019;33:15001510.,23.Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,Lane DA,Ahleh