急救医学-第八章_急危重病人的监护课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,第八章,急危重症患者的监护,毕节医学高等专科学校,第八章急危重症患者的监护毕节医学高等专科学校,第一节,ICU,的任务与配置,一、,ICU,的任务,1,ICU,的产生背景 随着现代医学的发展，分科病房、普通病房的模式已不适合急危重病人的需要，它需要,各种资源的集中,，以完成重大艰巨的抢救任务。因此，,重症监护病房（,ICU,）,应运而生了，并逐渐发展成为一门新兴学科。,急救医学,第一节 ICU的任务与配置一、ICU的任务急救医学,第一节,ICU,的任务与配置,2,ICU,的概念,ICU,是将危重病人集中管理的专业学科病室，配备有专业医护人员及各种可能得到的最先进的医疗监测和治疗手段。,ICU,是急诊医疗服务体系（,EMSS,）的重要组成部分，是急救医学的重要内容，是现代化医院的重要标志。,急救医学,第一节 ICU的任务与配置2ICU的概念 ICU是将,3,ICU,的任务,基本任务是：经过专业训练的医护人员应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态地定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量，从而,提高危重病人的抢救成功率，降低致残率和死亡率,。,3ICU的任务,第一节,ICU,的任务与配置,4,ICU,的范畴,ICU,收治的患者具有如下特点：,（,1,）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者，,经过,ICU,的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。,（,2,）存在各种高危因素、具有潜在生命危险的患者，,经过,ICU,的严密监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险,。,（,3,）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者，,经过,ICU,的严密监护和治疗可能恢复到原来状态。,（,4,）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从,ICU,的监护治疗中获得益处的患者，,一般不是,ICU,的收治范围,。,急救医学,第一节 ICU的任务与配置4ICU的范畴 ICU收治的患,第一节,ICU,的任务与配置,二、,ICU,的配置,1,ICU,的模式,分为综合,ICU,、专科,ICU,及急诊,ICU,2,ICU,的规模,ICU,监护病床数占医院病床总数的,2%,8%,为宜,每个,ICU,管理单元以,8,12,张床位为最佳；,监护病床使用率,75%,左右为恰当。,3,ICU,的医务人员配备,医师定编人数与床位数之比应为（,0.8,1,）：,1,护士的定编人数与床位数之比为（,2.5,3,）：,1,以上,急救医学,第一节 ICU的任务与配置二、ICU的配置急救医学,第一节,ICU,的任务与配置,4,ICU,医护人员专业要求 医生要求,专业理论和专业技术过硬,，,能胜任对危重症患者,进行各项检测与抢救、治疗的要求,。,护士必须,熟练掌握重症护理基本理论和技能,。,5,ICU,的医疗管理,建立健全各项规章制度,，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规是,ICU,的重要管理内容。,6,ICU,的收治范围 心肺脑复苏（,CPCR,）、,MODS,、各类休克、急性中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病、急性呼吸衰竭、,ARDS,、重症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、严重创伤、多发伤、复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重脓毒血症、高热患者、其他需要收入,ICU,的患者等。,急救医学,第一节 ICU的任务与配置4ICU医护人员专业要求 医,第一节,ICU,的任务与配置,7,ICU,病房建设标准,ICU,开放病床的占地面积为每床单元,15,18,，室温要求保持在,20,25,，尽可能将噪声减少到最低水平,2045,分贝，具备良好的通风、采光，有条件者可装配空气净化系统。,8,ICU,的监护设备配置,（,1,）每床单元配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引等功能支持；应配备专用病床、床旁监护系统、呼吸机、简易呼吸器、输液泵和微量注射泵。,（,2,）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救车、体外起搏器、纤维支气管镜及电子升、降温设备等。,（,3,）医院或,ICU,必须有足够的设备，随时为,ICU,提供床旁,B,超、,X,线、生化和细菌学等检查。,急救医学,第一节 ICU的任务与配置7ICU病房建设标准 急救医学,第二节 危重病情监测技术,一、体温监测,口腔舌下温度为,36.3,37.2,，,腋窝温度为,36.0,37.0,，,肛门内温度为,36.5,37.7,；,昼夜间可有轻微波动，波动范围不超过,1,。,1,监测方法,（,1,）腋测法,（,2,）口测法,（,3,）肛测法,急救医学,第二节 危重病情监测技术一、体温监测 急救医学,第二节 危重病情监测技术,2,测温装置,（,1,）玻璃体温计（,2,）电子温度计,3,临床监测,（,1,）体温过高：,低热（,37.3,38.0,）中等热度（,38.1,39.0,）,高热（,39.1,41.0,）超高热（,41.0,以上）,发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热等。,（,2,）体温过低：人体温度在,34,36,时为轻度低温，低于,34,则为中度低温。近年来临床观察表明，,同一创伤级别，体温越低，死亡率越高。,急救医学,第二节 危重病情监测技术2测温装置（1）玻璃体温计（2,第二节 危重病情监测技术,二、呼吸监测,（一）呼吸运动、频率的监测,1.,呼吸运动监测,正常男性和儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主,急救医学,第二节 危重病情监测技术二、呼吸监测急救医学,第二节 危重病情监测技术,2.,呼吸频率监测,正常人呼吸的频率为,16,18,次,/min,，女性稍快，新生儿可达,44,次,/min,左右，随年龄增长而逐渐减慢。,呼吸过缓是指呼吸频率低于,12,次,/min,，,急救医学,3.,呼吸节律异常,（,1,）潮式呼吸,（,2,）间停呼吸,（,3,）抑制性呼吸,第二节 危重病情监测技术2.呼吸频率监测 急救医学3.呼吸,第二节 危重病情监测技术,（二）肺功能监测,项 目,正 常 值,临 床 意 义,潮气量（,VT,）,5,7ml/kg,5ml/kg,是进行人工通气的指征之一,肺活量（,VC,）,30,70ml/kg,15ml/kg,是进行人工通气的指征,15ml/kg,为撤机指标之一,每分通气量（,VE,）,男,6.6L/min,女,4.2 L/min,10L/min,提示过度通气,3L/min,提示通气不足,每分肺泡通气量（,VA,）,70ml/s,VA,不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因,功能残气量（,FRC,）,20%,30%,FRC,严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭，,结果使,V/Q,比例失调，肺内分流量增加，导,致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺,不张,通气,/,血流比值（,V/Q,）,0.8,V/Q,0.8,表示肺灌注不足,V/Q,0.8,表示通气不足,急救医学,第二节 危重病情监测技术（二）肺功能监测 项 目正 常,第二节 危重病情监测技术,（三）血液气体分析,项 目,正 常 值,临 床 意 义,PH,7.357.45,PH,7.35,：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）,PH,7.35,失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）,PH,正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱,人体能耐受的最低,PH,为,6.90,，最高,PH,为,7.70,PaCO,2,3545mmHg,判断肺泡通气量,判断呼吸性酸碱失衡,判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡,PaO,2,90100mmHg,轻度缺氧：,6090mmHg,中度缺氧：,4060mmHg,重度缺氧：,2040mmHg,SaO,2,96100%,与,PaO,2,高低、,Hb,与氧的亲和力有关,与,Hb,的多少无关,AB,（,25,3,）,mmol/L,AB,受代谢和呼吸因素的双重影响：,AB,升高为代碱或代偿性呼酸,AB,下降为代酸或代偿性呼碱,AB,正常，不一定无酸碱失衡,SB,（,25,3,）,mmol/L,仅受代谢因素影响：,SB,升高为代谢性碱中毒，,SB,下降为代谢性酸中毒,正常情况下,AB=SB,，,AB,SB,呼吸因素,BE,-3+3mmol/L,BE,正值增大，为代谢性碱中毒,BE,负值增大，为代谢性酸中毒,BB,4555 mmol/L,BB,升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿,BB,下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿,AG,716 mmol/L,大多数情况下,AG,升高提示代谢性酸中毒,可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断,急救医学,第二节 危重病情监测技术（三）血液气体分析 项,第二节 危重病情监测技术,（四）影像学检查,1,胸部,X,线检查,最常用的是胸部平片,，危重病人以床边摄,2,床旁超声检查,对于肺部常规检查，,X,线、,CT,优于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别优于前者，并可为胸腔穿刺引流定位、导向和估计胸水量。,急救医学,第二节 危重病情监测技术（四）影像学检查急救医学,第二节 危重病情监测技术,三、循环功能监测,（一）体表外观,皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液灌流的最易获取的指标。,急救医学,第二节 危重病情监测技术三、循环功能监测 急救医学,第二节 危重病情监测技术,（二）心率与心律监测,1,心率的监测,正常人心率为,60,100,次,min,，,100,次,min,为心动过速，,60,次,min,为心动过缓。心电监护仪可预设心率上、下限，超出范围则发出警报。,2,心律的监测,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。,急救医学,第二节 危重病情监测技术（二）心率与心律监测 急救医学,第二节 危重病情监测技术,（三）动脉血压监测,1,监测方法,（,1,）间接测量法,（,2,）直接测压法,2,正常值,正常人收缩压为,90,139mmHg,，舒张压为,60,89mmHg,；,脉压收缩压舒张压，正常脉压为,30,50mmHg,；平均动脉压舒张压,1,3,脉压。,急救医学,第二节 危重病情监测技术（三）动脉血压监测 急救医学,第二节 危重病情监测技术,3,临床意义,血压是评估循环功能的重要指标,休克指数脉率收缩压，帮助判定休克的有无及轻重，休克指数越大，提示休克越深。,指数为,0.5,多提示无休克；,1.0,1.5,提示有休克；,2.0,为严重休克。,急救医学,第二节 危重病情监测技术3临床意义 血压是评估循环功能的,第二节 危重病情监测技术,（四）中心静脉压监测,1.,监测方法,中心静脉压,(CVP),是指右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。其监测方法为经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，将导管送至上腔静脉，也可经股静脉用较长导管送至下腔静脉，导管末端接监护测压系统，监测中心静脉压，也可用,Swan-Ganz,漂浮导管测定。,2.,正常值,中心静脉压的正常值为,5,12cmH,2,O,颈内动脉穿刺示意图,急救医学,第二节 危重病情监测技术（四）中心静脉压监测颈内动脉穿刺示,第二节 危重病情监测技术,3,临床意义,中心静脉压的高低主要取决于右心室前负荷和血容量，,是反映右心功能的间接指标,，对了解循环血量和右心功能以及指导心力衰竭的治疗、控制输液有重要价值，特别是持续监测其动态变化更有意义，适用于心血管、颅脑和胸部等手术的监护。,中心静脉压升高：常见于右心及全心衰竭，快速补液、应用去甲肾上腺素等血管收缩剂也可升高；,中心静脉压降低：见于失血