痛风教学查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,原发性痛风诊治,高尿酸血症与痛风的定义,临床表现,辅助检查,痛风诊断,治疗方案及原则,提 纲,两个定义,高尿酸血症,（,Hyperuricimia,HUA),：是指,37,0,C,时血清中尿酸含量超过,416,mol/L(7.0mg/dl),。,痛风,:,是一种单钠尿酸盐沉积所致的关节、肾脏、皮肤病变，与嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。,尿酸的来去,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肾脏排泄,2/3,肠内分解,1/3,进入尿酸池,60%,参与代谢,每天排泄,500-1000mg,痛风病程分期,急性发作期,间歇期,慢性痛风石病变期,痛风性关节炎,急性关节炎是痛风,最常见的、最初的,临床表现,尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如,IL-1,等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,痛风急性发作诱因,饮酒,过度疲劳,创伤 受凉,药物,高嘌呤饮食,手术（术后,3,5,天）放疗,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节,膝,足背 腕,踝 指,足跟 肘,痛风性关节炎临床特点,急、快、,重,、单一、非对称,第一跖趾关节,多见，,数日可自行缓解,反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期,：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。,间歇期长短差异很大,，,随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石形成：,最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风石多在起病,10,年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风临床表现,痛风性肾病,痛风性肾病：,慢性高尿酸血症肾病,：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。,急性尿酸性肾病,：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。,尿酸性肾结石,：,20,以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,急性期,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。,原发性痛风的诊断需要排除继发性因素,痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,急性痛风关节炎分类标准,-1977,年,ACR,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,具备以下,12,项（临床、实验室、,X,线表现）中,6,项,急性关节炎发作,1,次,炎症反应在,1,天内达高峰,单关节炎发作,可见关节发红,第一跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,不对称关节内肿胀（,X,线证实）,无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（,X,线证实）,关节炎发作时关节液微生物培养阴性,治疗目的,1.,迅速有效地控制痛风急性发作,2.,预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。,3.,纠正高尿酸血症，阻止新的,MSU,晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,4.,治疗其他伴发的相关疾病。,一般治疗,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,饮 食,避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食,严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒,每日饮水应在,2000ml,以上，以保持尿量。,不同食物嘌呤的含量,根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类,:,无嘌呤食物,低嘌呤食物：每,100g,嘌呤含量,75mg,中嘌呤食物：每,100g,嘌呤含量,75150mg,高嘌呤食物：每,100g,嘌呤含量,150 1000mg,。,食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果,嘌呤含量少或不含嘌呤的食物,精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米,卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆,各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类,各种水果及干果类,各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等,各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等,嘌呤含量,50,75mg,蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品,嘌呤含量,75,150mg,鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产,熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、,扁豆、干豆类,(,黄豆、蚕豆等,),嘌呤含量,150,1000mg,动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅,药物治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗。,急性期：抗炎止痛治疗。,慢性期：降尿酸治疗，预防急性发作。,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用。,急性痛风性关节炎的治疗,药物选择：,非甾体抗炎药（,NSAIDs),秋水仙碱,(colchicine),糖皮质激素（,glucocorticoids),急性痛风性关节炎的治疗,急性痛风性关节炎的治疗,-,秋水仙碱,秋水仙碱应该在痛风发作,36h,内开始使用。,如果使用的是,1.2mg,片制剂，则开始负荷剂量为,1.2mg,，,lh,后服用,0.6mg,。,12h,后按照,0.6mg,，,l,2,次,d,服用。,对于,lmg,片制剂，开始负荷剂量为,1.0mg,，,1h,后服用,0.5mg,，,12h,后最多可用到,0.5mg,3,次,d,。,急性痛风性关节炎的治疗,-,NSAIDs,选用环氧合酶,2(COX,一,2),抑制剂。,推荐选用依托考昔,(etorieoxib),。,如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险受益尚不确定。,急性痛风性关节炎的治疗,-,糖皮质激素,糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松,0.5 g,kg,连续用药,5,10d,停药。或者,0.5 mg,kg,开始，用药,2,5d,，,7-10d,内逐渐减量,停药。,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整,预防发作用药,降尿酸药物,痛风发作预防用药,预防用药指针：,持续用药至血尿酸达标后,3,个月,(,无痛风石者,),或,6,个月,(,有痛风石者,),。,痛风活动征象包括：体检发现痛风石：近期急性痛风发作；慢性痛风性关节炎和,(,或,),血尿酸水平未达标。,预防用药选择：,1),口服秋水仙碱和小剂量,NSAIDs,是预防痛风发作的一线药物。,首选秋水仙碱,O.5 mg,，,QD,或,BID,或者服用小剂量萘普生,250 mg BID,并合用质子泵抑制剂。,2),上述药物无效时,可用小剂量糖皮质激素，泼尼松,10 mg,d,。,急性痛风复发,多关节受累,慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变,尿酸性肾石病,痛风石形成,尿酸性肾石病，肾功能受损,降尿酸药物应用指征,急性发作平熄至少,2,周,小剂量开始，逐渐加量,长期甚至终身使用,同时服用低剂量秋水仙碱或,NSAIDs,至少,3-6,个月,监测不良反应,目标水平：维持长期稳定，血尿酸,6.0mg/dl,使痛风石吸收，血尿酸,5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：,苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,降尿酸药物,降尿酸药物,种类,适用于,安全性,促尿酸排出,苯溴马隆,丙磺舒,抑制尿酸合成,别嘌醇,两类降尿酸药物合用,肾功正常或轻度受损,尿尿酸排泄减少者,无肾石,尿尿酸排泄增加者,肾功受损、泌尿系结石史,排尿酸药无效,继发性痛风,单用一类药物效果不好、血尿酸,9.0mg/dl,、痛风石大量形成者可。,较好,有严重事件报告,碱化尿液的 必要性,大量饮水，保持尿量,2000ml,碱性药物，使尿,pH,维持于,6.5,左右,pH,值对尿酸的影响,pH,100,80,60,40,20,0,8,7,6,5,4,3,%,游离尿酸,尿酸盐,