诊断学 出血、血栓与止血检测课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,第三章 出血、血栓与 止血检测,第三章 出血、血栓与 止血检测,1,第一节 止血、凝血和,纤溶机制,第一节 止血、凝血和,2,诊断学 出血、血栓与止血检测课件,3,一 血管壁的作用,血管损伤后，血管的止血机制表现为,1 血管收缩,（,1）作用 血流变慢或受阻、血小板粘附,、聚集,（2）机制,神经反射,血管活性物质,内皮素、血管紧张素,、,TXA,2,、5-HT,一 血管壁的作用 血管损伤后，血管的止血机制表现为 1,4,2 血小板的激活 血小板粘附、聚集,由vWF,介导,3 凝血系统的活化,激活 启动内源性凝血途径,T F,释放 启动外源性凝血途径,2 血小板的激活 血小板粘附、聚集,5,二 血小板的作用,1,维持毛细血管完整性,2 参与止血、凝血,二 血小板的作用 1 维持毛细血管,6,参与止血、凝血,GPb-,粘附于胶原纤维,激活的,GP,b,/,a,血小板聚集(第一相，可逆),红细胞、血小板释放活性物质（,ADP、ATP、5HT）,血小板聚集加速（白色血栓）（第二相，不可逆）,内外源性凝血启动，进一步加速血小板聚集，血小板收缩蛋白使纤维蛋白收缩，血栓坚固，止血完善。,VWF,介导,Fg,介导,参与止血、凝血GPb-,7,三 凝血因子的作用,三 凝血因子的作用,8,1 凝血因子 共12个经典的凝血因子（因子,，,无,）及,PK、HMWK2,除因子外（,Ca+,），余均为蛋白质3 除因子（,TF）,外，余均在血浆中4 凝血途径 外源性-,TF,启动 内源性,F,启动,1 凝血因子 共12个经典的凝血因子（因子,9,凝血过程分为三期,1 血液凝血活酶形成期,2 凝血酶形成期,3 纤维蛋白形成期,凝血过程分为三期,10,阴电荷物质,外源性凝血途径,内源性凝血途径,Xa+HMWK,K+HMWK,K,PK,X,Xa,X,V,Xa,X,C a,2+,Xa,C a,2+,V a,PF,3,Va,TF,C a,2+,V,X,X a,V a,C a,2+,PF,3,V,a,a,SFM,FM,X a,X,C a,2+,血凝机制,示意图,阴电荷物质外源性凝血途径内源性凝血途径Xa+HMWKK+,11,四 抗凝系统的作用,1 细胞抗凝作用,单核,-,吞噬细胞、肝细胞，吞噬、清,除、灭活凝血物质,2 体液抗凝作用,四 抗凝系统的作用1 细胞抗凝作用,12,抗凝血酶作用,A,AT-,（,肝、内皮细胞合成）（占50%67%）,灭活,F,a、,F,a、,F,a,、F,a,、F,a,B,HC,（,肝合成）灭活,F,a,、,F,a,蛋白,C（PC）,系统,PC,a,+TM,Ca,2,+,Ca,2+,APC,PS,激活纤溶系统,灭活,F,a,、,F,a,抗凝血酶作用 PC a+TMCa2+Ca2+APC P,13,TFPI,（,内皮、肝细胞合成）抑制,F,a,、,F,a,其他抗凝蛋白,2,-巨球蛋白、,2,抗胰蛋白酶,TFPI（内皮、肝细胞合成）抑制,14,五 纤溶蛋白溶解系统的作用,1 纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物（,FDP）,2 抗纤溶,PAI,1 tPA,2,AP,纤溶酶,tPA,uPA,a,a,K,(,一,),(,一,),五 纤溶蛋白溶解系统的作用tPAaa K(一,15,第二节 血管壁检测,第二节 血管壁检测,16,一 毛细血管抵抗力实验（,CRT）,或,毛细血管脆性、束臂试验,1 原理,静脉血流受阻，毛细血管破裂，产生新出血,点，是了解血管壁的通透性及脆性的实验,（血管的结构、功能、血小板的质量、,VWF）,2 参考值,5cm，,新出血点,男 5个,女 10个,一 毛细血管抵抗力实验（CRT）,17,3 临床意义 阳性见于,（1）,血管 结构和功能缺陷,遗传性出血性毛细血管扩张症,过敏性紫癜,维生素,C,缺乏症,（2）,血小板 量和质异常,血小板减少性紫癜（原发、继发）,血小板增多症,血小板功能异常（遗传、获得）,（3）,血管性血友病（,vWD）,3 临床意义 阳性见于,18,二 出血时间（,BT）,定义,原理,BT,长短主要受血小板量和质，及血管壁,的通透性与脆性影响，血浆凝血因子影,响较小,参考值,出血时间测定器法 6.92.1,min,9min,为异常,IVy,法 2-6,min,7min,为异常,Duke,法 1-3,min,4 min,为异常,二 出血时间（BT）定义,19,临床意义,BT,延长见于,血小板明显减少,血小板减少性紫癜,（原发、继发）,血小板功能异常,血小板无力症、巨大,血小板综合症,某些凝血因子严重缺乏,vWD、DIC,血管异常,遗传性出血性毛细血管扩张症,药物影响,乙酰水杨酸、潘生丁等,BT,缩短见于,血栓前状态或血栓性疾病,临床意义 BT延长见于血小板明显减少 血小板减少,20,第三节 血小板检测,一 血小板计数（,PC,或,Plt）-P278,原理,参考值,（100300）10,9,/,L,临床意义,第三节 血小板检测一 血小板计数（PC或Plt）-P,21,（）血小板减少,PC10010,9,/L,血小板生成障碍,AA、,放射性损伤,、,AL,、巨幼贫、骨髓纤维化晚期等,血小板破坏或消耗增多,ITP、SLE、DIC、,TTP、ML、,上感、输血后血小板减少症等,血小板分布异常,脾肿大（肝硬化、,Banti,综,合症）,血液稀释（输大量库存血或大量血浆）,（）血小板减少 PC100109/L 血小板生成,22,（2）血小板增多,PC40010,9,/L,原发性增多,骨髓增生性疾病，如,CML、,真红、原发性血小板增多症 、骨纤早期,反应性增多 急性感染、急性溶血、某些癌症患者（多为50010,9,/,L）,（2）血小板增多 PC400109/L 原发性增多,23,二 血块收缩试验（,CRT,）,原理,参考值,血块收缩率 48-64,二 血块收缩试验（CRT）原理,24,临床意义,收缩不良或不收缩,PC,无力症，,PC,减少、,RBC,增多症、低（无）,Fg,血症、严重凝血因子缺乏等,收缩过度 先天性,F,缺乏症等,临床意义,25,第四节 凝血因子测定,第四节 凝血因子测定,26,一、凝血时间（,CT）,测定,1 定义,2 原理,接触玻璃被激活至其他凝血因子被激活，纤维蛋白形成所需时间，故,CT,长短与凝血因子量与质有关。因内源性凝血活酶生成须2 4,min，,其后纤维蛋白形成仅需1015,s。,故,CT,主要反映内源性凝血过程第一期有无异常,3 参考值,普通试管法 612,min,硅管法 1532,min,一、凝血时间（CT）测定,27,3 临床意义,延长见于,（1）、明显缺乏（血友病,A、B,，因子缺乏症）,（2凝血酶原、因子、因子减少：严重肝损害,（3纤维蛋白原严重减少：严重肝损害、纤维蛋白原缺乏症,（4）应用肝素、口服抗凝药物等,（5）纤溶亢进：,FDP,增多,（6）循环血中抗凝物质增多,3 临床意义,28,CT,缩短见于,血液高凝状态，血栓性疾病,CT缩短见于,29,二 活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,1 原理,受检血浆,APTT,试剂（接触因子激活剂和,部分磷脂）和,Ca,2+,至血凝的时间。是检查内,源性凝血途径是否异常的敏感指标,2 参考值,32-43,s，,较正常对照10,s,以上为异常,3 临床意义,同,CT，,但较,CT,更敏感，同时是监测肝素治,疗的首选指标,二 活化部分凝血活酶时间（APTT）1 原理,30,三 血浆凝血酶原时间（,PT,）,1 定义,被检血浆,TF（,组织凝血活酶）,Ca,2+,后血液凝固所需时间,2 原理,主要是检查外原性凝血途径是否有异常的筛选试验。同,时也可检查凝血酶原、纤维蛋白原、是否有异常,纤维蛋白原 纤维蛋白,凝血酶原 凝血酶,凝块形成,TF,Ca,2+,三 血浆凝血酶原时间（PT）1 定义纤维蛋白原,31,3 参考值,1113,s，,与正常对照,3,s,以上才有临床意义,3 参考值 1113s，与正常对照,32,4 临床意义,（1）,PT,延长,先天性凝血因子、缺乏,后天性凝血因子缺乏,严重肝病（爆发型肝炎）、合成障 碍,Vit k,缺乏 慢性肠道病，阻塞性黄疸,纤溶亢进,DIC,后期,口服抗凝剂,4 临床意义（1）PT延长,33,（2）,PT,缩短,血液高凝状态和血栓性疾病，如,DIC,早期、心梗、脑血栓形成、,MM,等,（3）,PT,是监测口服抗凝剂的首选指标,（2）PT缩短 血液高凝状态和血栓性疾病，如 DIC,34,1 原理,受检血浆（,Fg）,纤维蛋白通过比浊原理计算血浆中,Fg,的含量,2 参考值,24,g/L,3,临床意义,四 血浆纤维蛋白原测定（,Fg）,凝血酶,1 原理受检血浆（Fg）纤维蛋白通过,35,1 增高,急性心梗、糖尿病、妊高征、急性 肾炎、,MM,、急性感染、恶性肿瘤,2 减低,DIC、,原发性纤溶症、重症肝炎和 肝硬化,1 增高 急性心梗、糖尿病、妊高征、急性,36,第六节 纤维蛋白溶解检测,第六节 纤维蛋白溶解检测,37,一 优球蛋白溶解时间（,ELT）,测定,1 定义,纤维蛋白凝块完全溶解所需要时间,2 原理,优球蛋白 纤维蛋白凝块,凝块完全溶解,注：优球蛋白中含有：,Fg,PLG,纤溶酶原激活物,无,PLG,抑制物,Ca,或,PLG、,纤溶酶原激活物,2+,一 优球蛋白溶解时间（ELT）测定1 定义Ca 或 P,38,3 参考值,加钙法 129.841,min,加酶法 157.559,min,4,临床意义,ELT,短 纤溶活性增强（,ELT70min），,见于原发或继发性纤溶亢进，手术创伤、休克、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水栓塞、恶性肿瘤转移、急性白血病、晚期肝硬化,ELT,延长 纤溶活性减低。见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等,3 参考值 加钙法 129.841min,39,二 血浆凝血酶时间（,TT）,1 定义,受检血浆标准凝血酶至纤维蛋白丝出现所需时间,2 原理,3 参考值,正常对照为1618,s，,与正常对照3,s,以上为延长,纤维蛋白原,纤维蛋白,凝血,（,FDP,能抑制对作用）,二 血浆凝血酶时间（TT）1 定义纤维蛋白原纤维蛋白凝血（,40,4 临床意义,低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白,原血症,血中,FDP,增多（如,DIC）,血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗,、,SLE,和肝病等,4 临床意义 低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白,41,APTT,APTT、PT,和,TT,的检测原理图,纤维蛋白,TF,PT,TT,APTTAPTT、PT和TT的检测原理图纤维蛋白TFPTT,42,三 血浆纤维蛋白（原）降解产物（,FDP）,测定,1 原理,受检血浆中加入,FDP,抗体，如血浆中,FDP,5,mg/L，,则发生凝集反应,2 参考值,5,mg/L,3 临床意义,增高见于原发纤溶、,DIC、,恶性肿瘤、肝脏（肾脏）疾病、肺梗死、溶栓治疗、白血病、移植排斥反应,三 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定1 原理 受,43,四 血浆,D-,二聚体（,DD）,测定,1 原理,受检血浆,DD,抗体,2 参考值,凝集法阴性；,ELISA,200g,/L,3 临床意义,DD,是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，继发性纤溶时阳性或升高，原发性纤溶不增高，二者可鉴别血栓形成或临床出血时也可阳性,四 血浆D-二聚体（DD）测定,44,第九节 检测项目的选择和应用,(一)一期止血缺陷的选择（血管壁和血小板缺陷）,注,N,正常，增多或延长，减少,第九节 检测项目的选择和应用 (一)一期止血缺陷的选择,45,（二）二期止血缺陷的选择（凝血因子缺乏）,注,N,正常，延长,（二）二期止血缺陷的选择（凝血因子缺乏）注 N正常，,46,