[教学]变应性鼻炎及其对哮喘的影响

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,变应性鼻炎及其对哮喘的影响,变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎的定义和分类,变应性鼻炎的诊断,白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用,变应性鼻炎的治疗,变应性鼻炎的定义和分类,变应性鼻炎的定义,变应性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎的分类,中至重度,以下1项或多项,睡眠受到影响,影响日常活动、运动、娱乐,工作和学习无法正常化,有令人烦恼的症状,持续性,4天/周,且 4 周,轻度,睡眠正常,不影响日常活动、运动、娱乐,工作和学习正常,有症状但未达到令人烦恼程度,间歇性,4 天/周,或 2岁),皮下SIT,A,A,A,A,舌下SIT,A,A,A,A,抗IgE,A,A(12岁),A,A(12岁),避免接触变应原,D,D,D,D,SIT：变应原特异性免疫治疗,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),诊断为变应性鼻炎,进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者,症状间歇,症状持续,变应性鼻炎的治疗流程,轻度,无优先顺序,口服H1抗组胺药,或鼻用H1抗组胺药,和/或减充血剂,或LTRA,中至重度 轻度,无优先顺序,口服H1抗组胺药,或鼻用H1抗组胺药,和/或减充血剂,或鼻用CS,或LTRA,（或色甘酸类）,如治疗失败：治疗升级,如症状改善：继续治疗1个月,对于持续性鼻炎患者24周后应进行再次评估,中至重度,按优先顺序,鼻用CS,H1抗组胺药或LTRA,24周后进行再次评估,改善,失败,治疗降级且维持治疗1个月以上,评估诊断,评估依从性,排除感染或其他因素,加用或增加鼻用CS剂量,有鼻涕，加用异丙托溴铵,有鼻塞，加用减充血剂或,口服CS,（短期应用）,治疗失败,至专科门诊,避免接触变应原和刺激因素可能有益,考虑特异性免疫治疗,CS：糖皮质激素,LTRA：白三烯调节剂,ARIA 2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),治疗选择,口服或鼻用H1抗组胺药,和/或减充血剂,或白三烯调节剂,轻度间歇性鼻炎,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),中至重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎,治疗选择,口服或鼻用H1抗组胺药,和/或减充血剂,或鼻用糖皮质激素(CS),或白三烯调节剂,(或色甘酸类),24周后应对患者进行再评估,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),中至重度持续性鼻炎,阶梯式方法,鼻用CS治疗,H1抗组胺药或白三烯调节剂,加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量,有鼻塞，加用减充血剂或口服CS,有鼻涕，加用异丙托溴铵,24 周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎的治疗小结,轻度,间歇性,轻度,持续性,中至重度,间歇性,避免接触变应原和刺激因素,免疫治疗,鼻用减充血剂(10 天)或口服减充血剂,色甘酸类,鼻用糖皮质激素,口服或鼻用H1抗组胺药,白三烯调节剂,中至重度,持续性,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎与哮喘的相关性,变应性鼻炎合并哮喘的流行病学,变应性鼻炎合并哮喘的发病机制,变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响,变应性鼻炎合并哮喘的诊断,变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法,绝大多数哮喘患者有鼻炎,鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中,变应性与鼻炎和哮喘相关,职业因素可导致鼻炎和哮喘,变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素,鼻炎与非特异性支气管高反应性相关,鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产生不利影响,流行病学,变应性鼻炎与哮喘的相关性,多数哮喘患者伴有变应性鼻炎,约 80%的哮喘患者伴有变应性鼻炎,变应性鼻炎与哮喘的相关性,单纯哮喘,单纯变应性鼻炎,变应性鼻炎+哮喘,Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.,鼻炎与哮喘是一个综合征在呼吸道2个部分的表现,鼻炎和哮喘的严重度同步增加,上呼吸道,疾病的,严重度,下呼吸道疾病的,严重度,鼻炎,鼻窦炎,哮喘,总的综合征严重度,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎增加哮喘发作的风险,25,20,15,10,5,0,哮喘发作,患者,%,21.3,哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893),17.1,哮喘患者,(n=597),P=0.046,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Bousquet J et al.Clin Exp Allergy 2005;35:723727.,变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,每年住院,患者,%,0.76,哮喘合并变应性鼻炎患者,(n=4,611),0.45,哮喘患者,(n=22,692),P,0.006,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Price D et al.Clin Exp Allergy 2005;35:282287.,变应原经鼻激发增加气道高反应性,a PC20 值越低表明气道反应性越高,Corren J et al.J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618.,变应性鼻炎与哮喘的相关性,基线值,2,1,0,PC,20,几何均值（乙酰甲胆碱,mg/mL）,安慰剂(n=5)变应原(n=5),激发后0.5h,激发后4.5h,P,=0.011,P,=0.0009,PC20a 较基线值的改变,支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的炎性标记物（嗜酸粒细胞）,T,0,100,80,60,40,20,0,嗜酸粒细胞,细胞数/mm,2,对照患者(n=8),变应性鼻炎患者(n=8),T24,T,24,T,0,1600,1200,800,400,0,未激发,的左肺,变应原激发的,右肺中叶,b,鼻部组织(固有层),支气管组织(上皮下层),a,c,a,d,T0=激发前；T24=激发后24h,aP0.05；bP0.01；cP=0.001；dP=0.002.,Braunstahl G-J et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.,变应性鼻炎与哮喘具有共同的炎症细胞与介质,速发相反应,迟发相反应,T 细胞,炎症介质,变应原,细胞因子,已有的和新合成的介质,半胱氨酰白三烯,前列腺素,血小板活化因子,嗜酸性粒细胞,膜结合IgE,肥大细胞,Casale TB et al.Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27-49.,Kay AB.N Engl J Med 2001;344:30-37.,变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程,嗜酸粒细胞浸润,变应性鼻炎,哮喘,鼻粘膜,气道粘膜,Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞,Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.,组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润,支气管粘膜,Bousquet J et al.N Engl J Med 1990;323:1033-9.,Chanez P et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:588-595.,鼻腔粘膜,变应性鼻炎与哮喘的相关性,哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同,鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）,支气管粘膜（哮喘）,上皮,脱落,不一定，通常极少,常见，特别是重度疾病,化生,有时候,非常罕见,基底膜,IV型胶原,正常,正常,III和V型胶原，纤维蛋白,可能发生假性增厚，但有限,假性增厚非常多见,粘膜下,嗜酸粒细胞,常存在,常存在,CD4+T细胞,通常增加,通常增加,CD8+T细胞,数量少,数量少,弹性蛋白酶+细胞,有时候数量增加,通常数量少,CD68+细胞,有时候数量增加,数量常增加,胶原沉积,可能有,多见但不广泛,成纤维细胞,数量可能增加,数量增加,肌成纤维细胞,？,存在,平滑肌,无（除了血管周围）,增生和化生,变应性鼻炎与哮喘的相关性,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),相互作用机制,变应原,鼻呼吸,口呼吸,吸入,神经反射,淋巴结,循环,骨髓,消化,变应性鼻炎与哮喘的相关性,炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜导致全身性反应,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,平均评分,体力状况,精神状况,变应性鼻炎(N=297),对照(N=448),哮喘+变应性鼻炎(N=76),Leynaert B et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.,变应性鼻炎与哮喘的相关性,患者不知道是否有哮喘,患者被诊断为哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制,建议患者去看医生,变应性鼻炎合并哮喘的诊断,变应性鼻炎与哮喘的相关性,4个简单问题：,你有过喘息或反复发生喘息吗？,你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？,你有运动后咳嗽或喘息吗？,你有胸部紧缩感吗？,以下1项或多项：,你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？,白天你有哮喘症状吗？,哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？,你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86),应同时治疗变应性鼻炎和哮喘,口服H1抗组胺药不推荐单独使用,鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效,孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物,皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用,抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效,变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法,变应性鼻炎与哮喘的相关性,小 结,变应性鼻炎与哮喘是一种炎症性疾病，在流行病学、病理生理学和治疗方法上存在相关性，在临床上被称为“同一气道疾病”,变应性鼻炎增加哮喘患者的症状、治疗和就诊的需求，不利于哮喘控制,持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘的评估；哮喘患者应接受变应性鼻炎的评估,ARIA推荐对变应性鼻炎和哮喘进行同时治疗,白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用,白三烯调节剂在哮喘及哮喘合