肠外营养的临床应用文字PPT资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠外营养的临床应用(yngyng)文字,第一页，共45页。,Outlines,营养(yngyng)不良,肠外营养(yngyng)支持,第二页，共45页。,营 养 不 良,Malnutrition,第三页，共45页。,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病；,10%家庭(jitng)慢性病人营养不良；,30-60%住院病人营养不良:,Elderly 50%,Respiratory disease 45%,Inflammatory bowel disease 80%,Malignant tumors 85%,第四页，共45页。,国家病人类型 发生率（）,英国(yn u)普外科2440,普内科44,荷兰肿瘤科40,荷兰普外科50,丹麦腹部外科28,数据(shj)来源:Hill 1977,England.Bristrian,1976,USA.,Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.,临床(ln chun)营养不良的发生率在各国均较高,第五页，共45页。,营养不良主要(zhyo)原因,食欲下降；,消化、吸收(xshu)功能受损；,分解代谢 创伤、手术、感染等；,合成代谢 蛋白质合成,第六页，共45页。,分解代谢和能量(nngling)摄入不足时：,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及,脂肪氧化(ynghu)增加，机体加速利用脂肪。,2.糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。,3.体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。,第七页，共45页。,营养不良分类(fn li)和特征,成人消瘦型营养不良(Adult marasus)：,能量(nngling)缺乏型-人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。,2.低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition),蛋白质缺乏型-水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor),血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水,肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。,3.混合型营养不良(mixed malnutrition):,蛋白质-能量(nngling)缺乏型 兼两种特征,较严重、预后,差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,第八页，共45页。,人体组成研究(ynji)：,20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。,机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。,（Hill GL.JPEN 1992）,营养(yngyng)不良后果,第九页，共45页。,感染并发症增加,伤口愈合延迟(ynch),胃肠道吸收功能受损,住院时间延长,医疗费用增高,死亡率增加,营养(yngyng)不良后果,第十页，共45页。,减少应激状态下机体的自身消耗(xioho)；,预防或纠正营养不良；,保证机体代谢正常运转。,(细胞、组织、器官),营养(yngyng)支持目的,第十一页，共45页。,肠外营养(yngyng),肠内营养(yngyng),临床(ln chun)营养,第十二页，共45页。,临床(ln chun)营养概念的发展,1970 1974 人工(rngng)胃肠(Artificial gut),-Scribner 和 法国 Solassol提出。,1975 静脉高营养 胃肠外营养,1985 肠外、肠內营养支持,1998 免疫营养治疗：ESPEN提出。,第十三页，共45页。,肠 外 营 养,Parenteral Nutrition,第十四页，共45页。,肠外营养(yngyng)支持,概念、发展史,临床(ln chun)应用：适应症、方法,注意事项：并发症、禁忌症、监测,四.新型肠外营养制剂,第十五页，共45页。,肠外营养(yngyng)(Parenteral Nutrition,PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需(bx)和非必需(bx)氨基酸、维生素、电 解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,第十六页，共45页。,肠外营养(yngyng)基质的发展史,1831 Thomas Latta 静脉输入盐水,1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖,1912 确立了谷氨酰胺蛋白代谢(dixi)中的作用,1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液,1995 谷氨酰胺双肽制剂：Glamine,Dipeptiven(力肽),第十七页，共45页。,体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。,-Scribner 和 法国 Solassol提出。,5 120:1,-早期营养(yngyng)支持、控制入量；,泛酸15 mg 菸酰胺 40 mg 叶酸 400ug Vit C 100mg,中心(zhngxn)静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等),其它(qt)并发症。,1970 1974 人工(rngng)胃肠(Artificial gut),肠外营养(yngyng)(Parenteral Nutrition,PN),肠外营养(yngyng)支持,Minimum 2-3 g/kg,代血浆(xujing)制剂,30-60%住院病人营养不良:,肠外营养明显降低并发症及死亡率；,第二十七页，共45页。,目前输液(shy)制剂,基础输液制剂,复方(ffng)电解质输液制剂,代血浆制剂,第十八页，共45页。,1.基础(jch)输液制剂,5%,葡萄糖,10%,葡萄糖,50%,葡萄糖,0.9%,氯化钠液,林格液,第十九页，共45页。,2.复方(ffng)电解质输液制剂,5%葡萄糖氯化钠液,复方(ffng)电解质葡萄糖液,复方(ffng)乳酸钠葡萄糖液,复方(ffng)乳酸钠山梨醇液,第二十页，共45页。,3.代血浆(xujing)制剂,6%右旋糖酐,10%右旋糖酐,6%羟乙基淀粉(dinfn),10%羟乙基淀粉(dinfn),第二十一页，共45页。,血 制 品,新鲜(xn xin)全血,红细胞,血小板,冻干血浆,白蛋白,丙种球蛋白,第二十二页，共45页。,肠外营养(yngyng)发展的里程碑（1）,1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液,长链脂肪乳剂(LCT):Intralipid(10%,20%,30%),中-长链脂肪乳剂(LCT/MCT):Lipofundin,力能MCT,结构(jigu)脂肪乳剂:Structolipid：,鱼油:Omegaven(1997),混合脂肪乳剂:MCT+LCT+fish oil+/-olive oil triglycerides,第二十三页，共45页。,肠外营养(yngyng)发展的里程碑（2）,1967 Stanley Dudrick 中心(zhngxn)静脉置管,外周静脉,中心(zhngxn)静脉,经外周静脉至中心(zhngxn)静脉(PICC),第二十四页，共45页。,肠外营养(yngyng)发展的里程碑（3）,1972 法国Solassol和Joyeux,全合一肠外营养(yngyng)袋(All In One)：,全合一优于多瓶串输。,硅胶 聚氯乙烯(PVC)聚乙烯醋酸酯(EVA),双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag):,更方便、安全、节省。,肠外营养(yngyng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物),常温下保存24个月。,第二十五页，共45页。,肠外营养(yngyng)的临床效果,1972 Jeejeebhoy published the first case of long term PN at home.,1978 年北京协和医院外科:全国外科会议上报告(bogo)中国第一篇临床营养支持文章。,上海中山医院(yyun)外科:Long-term PN has kept,Ms.Zhou QS alive since 1986.She gave birth,to,her gaughter in 1992.,第二十六页，共45页。,肠外营养适应症 证据医学 I 级资料(zlio)表明：,营养不良病人:,肠外营养明显降低并发症及死亡率；,非营养不良病人:,肠外营养增加并发症，或无显效。,-应严格掌握肠外营养适应症，避免(bmin)并发症及浪费。,第二十七页，共45页。,营养物质的需要(xyo)与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成(guchng)身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,第二十八页，共45页。,碳水化合物,Carbohydrates,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料：,-中枢/周围神经系统,-血细胞,-愈合(yh)组织,Not a preferential substrate for the intestinal mucosa.,Energy value roughly 4 kcal/g,Minimum 2-3 g/kg,Optimum 4-5 g/kg,输入速率：5 mg/kg/h,mol of produced CO2,RQ=,mol of consumed O2,呼吸(hx)商(,第二十九页，共45页。,氨 基 酸,Amino acids,提供(tgng)蛋白质合成底物：,-Diminished catabolism,-Improved hormonal function and tissue repair,-Preserved lean body mass,氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day,Nitrogen requirements:0.15-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4 kcal/g,第三十页，共45页。,脂 肪 乳 剂,Lipids,提供能量(nngling)(9kcal/g)和必需脂肪酸：,-减轻高血糖和利尿,-减轻脂肪肝、保护肝功能,-减轻呼吸负荷,提供能量(nngling)比例:30-50%of infused calories,输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h,MCT/LCT 0.15 g/kg/h,MCTs:C,6,-C,12,LCTs:C,14,or more,第三十一页，共45页。,能 量 需 求,病人能量消耗和代谢能力决定能量需求：,住院病人(包括ICU)合并应激和营养(yngyng)不良，,能量消耗(Energy expenditure)2000 Kcal/d,过量营养(yngyng)(Overfeeding)导致并发症和副作用。,目标：保存功能、减少消耗。,-早期营养(yngyng)支持、控制入量；,-高代谢期应接受低量营养(yngyng)(Underfeeding)；,-恢复期或合成期增加营养(yngyng)摄入量。,第三十二页，共45页。,肠外营养(yngyng)每日推荐量,能量,20-30 kcal/kg/d,(1 kcal/kg/d,给水量,1-1.5 ml,),葡萄糖,2-4 g/kg/d,脂肪,1-1.5 g/kg/d,氮量,0.1-0.25 g/kg/d,氨基酸,0.6-1.5 g/kg/d,电 解 质,钠,80-100 mmol,钾,60-150 mmol,镁,8-12 mmol,钙,5-10 mmol,氯,80-100 mmol,磷,10-30 mmol,第三十三页，共45页。,脂溶性维生素,：,Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK,1,10mg,水溶性维生素,:,VitB,1,3 mg Vit